痛风肾ppt课件

痛风性肾病的用药,1,痛风性肾病的用药,临床表现及类型临床分期一般治疗用药原则药物治疗预防,2,概念及特点,痛风概念：一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱疾病。特点：体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症，以及反复发作的急性痛风性关节炎、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形等。,3,概念及特点,痛风肾概念：痛风引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石而常累及肾脏。特点：尿酸形成结晶体，沉积在肾小管及肾间质，刺激局部产生化学炎症反应，引起淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。此外，尿酸结晶沉积于肾小管内可阻塞管腔，最终导致肾小管闭塞，不可逆地破坏肾小管功能。,4,概念及特点,临床证明：历时较久的痛风患者约1/3有肾损害，经尸检证实有肾病变者几乎达到100%，因此对待痛风患者，尤其病程较长者，必须有预防痛风性肾损害的意识，加强痛风发作间隙期及慢性期的治疗，降低血尿酸水平，并碱化尿液，减少复发，防止痛风肾的发生。,5,临床表现及类型,临床表现：1、关节症状：2、肾脏损害：,6,临床表现及类型,临床表现：多发于第一趾关节，其次为腿部踝、膝关节和手部腕、肘关节。急性发作时，疼痛剧烈，日轻夜重，可出现红肿、灼热、压痛和动作受限，反复发作后关节畸形或僵硬。会发生痛风结节，结节在软骨或骨附近侵蚀骨质，产生骨缺损，偶尔破溃形成瘘管，排出白色结晶体,7,临床表现及类型,临床表现：1、关节症状：2、肾脏损害：,8,临床表现及类型,临床表现：急性痛风肾可发生急性肾衰，多见于肿瘤使用细胞毒药时。慢性痛风肾早期仅有轻度蛋白尿和少量红细胞，肾功表现为尿浓缩能力减退。晚期发生高血压和氮质血症，部分患者并发尿路结石（梗阻性肾病），较大结石进而引起肾绞痛、血尿、尿路感染（肾盂肾炎），肾功能减退发展较缓慢，肾小管浓缩功能-肾小球滤过功能肾硬化尿毒症,9,临床表现及类型,痛风性肾病类型：痛风性肾病急性梗阻性肾病尿路结石及肾盂肾炎,10,临床分期,早期：没有明显临床症状，尿常规检查时发现微量蛋白尿，且间歇性中期：尿常规检查已有明显改变，持续性蛋白尿，轻度水肿，血压升高，轻至中度肾功能减退，并出现皮下痛风石，或是肾结石晚期：水肿、高血压明显，贫血。是肾功不全加重，尿量减少，肌酐进行性升高。明显的关节畸形及功能障碍，皮下痛风石数量增多、体积增大，破溃出白色结晶。,11,痛风肾的治疗原则,低嘌呤饮食：少食畜类心、肝、肾、沙丁鱼及酒大量饮水：保持尿量2000ml/day碱化尿液：口服或静滴碳酸氢钠（不可过分，尿路感染增加，钙盐沉淀）避免使用抑制尿酸排泄的药物，如呋塞米或噻嗪利尿药。可应用抑制尿酸生成和增加尿酸排泄的药物注意防止并发尿路感染，并及时给给予治疗有肾结石和积水者请外科协助治疗急性肾衰及终末期肾衰竭患者行透析治疗,12,药物治疗,促尿酸排泄药抑制尿酸合成药促进肠道排泄尿酸药,13,药物治疗,促尿酸排泄：机制：阻止肾小管对尿酸的重吸收，当内生肌酐清除率3.57mmol/L时不宜使用。注意事项：该类药物使用后尿酸排泄增加，形成尿酸结晶，阻塞肾小管，加重肾病变等不良反应，故用药期间多饮水，同时服碳酸氢钠等碱性药物。,14,药物治疗,促尿酸排泄：丙磺舒（属磺胺类）对磺胺过敏者禁用，长期应用要定期查全血细胞，防止骨髓抑制现象发生。约5患者有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛及激发急性痛风发作等副作用磺吡酮(苯磺唑酮)，可作为磺胺过敏者丙磺舒的替代物。苯溴马隆(痛风利仙)：苯溴马隆是是较前两者更强的降尿酸药。开始剂量每日25毫克，每日1次，逐渐每日可增至100毫克。毒性作用轻微，对肝肾功能无影响，但可有胃肠道反应，极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性痛风发作,15,抑制尿酸合成：机制：通过酶竞争抑制原理，阻断黄嘌呤转化为尿酸，使血和尿中尿酸浓度迅速降低，也可与促尿酸排泄药合用。可用于急性、慢性、尿酸结石的治疗，以及继发于骨髓增殖性疾病的高尿酸血症，特别是细胞毒制剂治疗前的患者,药物治疗,16,抑制尿酸合成：别嘌醇：其副作用为过敏性皮疹、药物热、肠胃不适、白细胞及血小板减少、肝功能损害注意事项：需从小剂量开始，逐渐增加剂量，以免血尿酸浓度急剧下降而诱发痛风急性发作。定期复查周围血象、肝功能等,药物治疗,17,抑制尿酸合成：非布司他：本品为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗开始应用本品治疗后，可观察到痛风发作增加。（这是由于变化的血清尿酸水平减少导致沉积的尿酸盐活动引起的。）一般不需要停药。对个别患者的痛风应相应给予治疗。推荐同时给药非甾体抗炎药或秋水仙碱预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱患者禁止使用本品。ADR：肝功能异常、恶心、关节痛、疹,药物治疗,18,药物治疗,促进肠道排泄尿酸爱西特机制：它是一种极微粒化活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐等物质，增加肠道有害物的排出。特点：单独用降尿酸作用弱，和别嘌醇合用效果甚佳。本药多用于肾功能不全较重的痛风病人，几乎无明显的不良反应，与口服抗生素同用能降低抗菌作用。,19,用药原则,急性关节炎发作时可用各种非甾体抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等，注症状减轻后减量，以免长期使用造成止痛药肾病。对于已发展至肾功能不全的患者，要慎重使用别嘌醇。内生肌酐清除率小于30ml/min时，促尿酸排泄药无效,20,用药原则,不论使用哪种降尿酸药，都应该从小剂量开始(以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积，使急性关节炎反复发作。)临床发现，此时即使用较小剂量的降尿酸药，也偶尔可见到急性关节炎发病。（病人对降尿酸药过于敏感、用药后血尿酸降低过快所致）为了避免，在此治疗阶段可合用少量秋水仙碱或非甾类消炎镇痛药，以抑制炎症发展，能阻止前列腺素释放。,21,用药原则,一般来说，关节内外尿酸浓度的平衡需要13个月，待这种平衡基本建立后继续用降尿酸药，关节炎极少再发生。但是很多病人因为初期治疗时急性关节炎频繁发作而误以为降尿酸药无效，甚至怀疑或否定痛风病的诊断而终止治疗，以致延误病情,22,用药原则,另有些病人用药不规范，把降尿酸药当作消炎镇痛药使用，急性发作时用药，发作过后停药。这种做法常适得其反，（当关节炎急性发作时，体内促肾上腺皮质素骤然增加，肾脏排尿酸量增多，血尿酸下降，此时再用降尿酸药，血尿酸水平会迅速降低，以致关节内外尿酸水平悬殊，关节炎随之发生）正确的做法？,23,用药原则,正确的做法是在急性关节炎发作时尽量不用降尿酸药，待关节炎过后再用。需要强调的是，原发性痛风尚无根治办法，必须坚持长期不间断地服药，多数病人可能要终身吃药。如果吃吃停停，不但无益，还可能引发严重并发症。,24,痛风肾的预防,饮食调理：1、避免摄入高嘌呤饮食：动物内脏、浓肉汤、沙丁鱼、全麦片、豆类及发酵食物。2、严格戒酒3、宜多摄入食物：蔬菜、水果、矿泉水、苏打饼干、碱性食物，多饮水（每日3000ml以上），使24小时尿量保持在2000ml以上，以促进尿酸排泄。防止肥胖可使高尿酸血症得到控制，但不可操之过快（脂肪的分解过快可引起血酮体及乳酸浓度增加，抑制尿酸排泄，诱发痛风急性发作）,25,痛风肾的预防,生活与精神调理：注意保暖和避寒。避免过劳、关节损伤、及情绪紧张。避免使用妨碍尿酸排泄药物：噻嗪类利尿、水杨