案例.ppt

参赛者：XXX,单位：XXX人民医院,1例发热查因相关病例汇报,第二届临床药师演讲比赛,Part1,病史简介,男性,62岁,体重45kg,BMI=15.6kg/m2。,基本情况,发热、畏寒伴活动后气促5d。,主诉,2018.7.30-2018.8.8。,住院时间,患者,病史简介,病史简介,现病史,患者5天前无明显诱因出现发热、畏寒，伴有乏力、纳差、活动后气促不适，当时无其它不适症状，患者未重视，未做特殊处理，发病3天后症状无明显好转，至当地诊所就诊，测得体温39.8，予以退热、输液治疗2天（具体用药不详），发热仍有反复，并出现咳嗽、咳少许脓痰症状，咳嗽明显是伴有右侧胸壁疼痛不适，活动后气促较前加重，无胸闷、心悸等不适，无泛酸、嗳气、恶心、呕吐等不适，为求进一步诊治，特来我院就诊。患者此次起病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，体重有所减轻，大便干结，小便如常。,既往史,既往有“颈椎病”病史，颈部反复疼痛，手脚常麻木不适，幼时曾患“肺结核”，多年未复发。否认其它病史。有吸烟史数十年，约1包/天。个人史、婚育史、家族史、过敏史无特殊。,01,02,发育正常，营养中等，神志清楚，急性病重病容，自主体位，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度、皮弹性正常。无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇稍发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部软，颈静脉无充盈，颈动脉无杂音。气管居中，甲状腺未触及，甲状腺血管无杂音。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸粗，可闻及干性啰音。余检查未见特殊异常，病理征（-）,体格检查,病史简介,相关检查,病史简介,入院诊断,病史简介,Part2,诊疗经过,患者，中老年男性，因反复高热，畏寒伴乏力、纳差5天入院，入院时体温39.4，脉搏90次/分，口唇稍发绀，咽红。血象升高，血小板计数升高，示感染。凝血功能轻度异常。蛋白低，考虑消耗多摄入不足所致，转氨酶高，示肝功能异常。乳酸脱氢酶、CRP，血清乳酸升高，示组织灌注不足，代酸发热所致。胸部CT示：双上肺及右中肺病变，考虑感染，不除外干酪性肺炎。,抗感染：头孢匹胺1g+0.9%NS50mlq8h静滴(7.30-7.31)；奥硝唑氯化钠注射液0.5gq12h静滴(7.30-8.4)；利巴韦林400mg+0.9%NS250ml静滴(7.30、8.2-8.6),祛痰平喘：氨溴索15mg+0.9%NS静滴b（7.30-8.8）；糜蛋白酶+0.9%NS10ml雾化吸入（7.30-8.8）沙丁胺醇气雾剂100ug喷喉,补液：胰岛素注射液10u+KCI注射液10ml+10%GS500ml；退热：布洛芬混悬液10ml口服；复方氨林巴比妥2ml肌注；对乙酰氨基酚口服液10ml口服,诊疗经过,诊疗经过,诊疗经过,诊疗经过,哌拉西林舒巴坦3gq8h,亚胺培南1gq8h,+阿奇霉素0.5gqd,诊疗经过,Part3,会诊分析,会诊分析,FUO鉴别诊断,发热查因,感染性发热,非感染性发热,细菌,病毒,真菌,支原体、衣原体、寄生虫等,血液病：淋巴瘤、白血病,实体肿瘤：肾癌、肺癌,变态反应及结缔组织病：风湿热、药物热、成人Still、SLE,神经源性发热：脑出血、植物神经功能紊乱,理化损伤、其他：大手术、烧伤、内脏血栓、甲亢,一般细菌,特殊细菌,可引起急性、慢性全身或局灶感染,会诊分析,符合：起病急、病程短、反复高热、寒战、畏寒等；不符合：抗生素治疗效果不明显。,会诊分析,会诊分析,FUO鉴别诊断,发热,感染性发热,非感染性发热,细菌,病毒,真菌,支原体、衣原体、寄生虫等,血液病,实体肿瘤,变态反应及结缔组织病,神经源性发热,理化损伤、其他,一般细菌,特殊细菌,既往史曾诉：幼时患肺结核，继发型肺结核可能？症状及体征：咳嗽明显时伴有右侧胸壁疼痛、活动后气促、乏力纳差,肺部影像学：,会诊分析,会诊分析,FUO鉴别诊断,发热查因,感染性发热,非感染性发热,细菌,病毒,真菌,支原体、衣原体、寄生虫等,血液病,实体肿瘤,变态反应及结缔组织病,神经源性发热,理化损伤、其他,一般细菌,特殊细菌,不符合结核典型症状：,起病缓慢午后低热夜间盗汗咯血、痰中带血气管患侧移位叩诊浊音、实音患侧胸膜摩擦音,不符合实验室检查：,多次涂片抗酸染色阴性结核分枝杆菌抗体阴性,会诊分析,其他有价值实验室指标：7.30：甲、乙流抗原阴性；血清结核杆菌抗体、伤寒、副伤寒阴性；凝血功能：活化部分凝血活酶时间42.30S，纤维蛋白原5.07g/L；D-二聚体测定0.35mg/LFEU。8.2：乙肝、丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒试验阴性；风湿免疫试验未见异常。甲胎蛋白4.33mg/ml；癌胚抗原11.12ng/ml。8.3：肺炎衣原体IgG阳性，肺炎支原体抗体IgA/IgM/IgG1:40阳性。影像学检查：8.1彩超：心脏：1、心脏结构未见明显异常。2、三尖瓣轻度返流。3、左室顺应性下降、收缩功能正常。肝、胆、脾、胰未见明显异常。8.6腰椎MRI：腰椎退行性变，多椎间盘变性，腰4/5、5/骶1椎间盘突出。,会诊分析,方案调整,不宜滥用,不必要使用,未及时停药,继续追查结核分枝杆菌证据，行纤支镜检，灌洗液涂片抗酸染色找分枝杆菌，外送分枝杆菌培养或结核PCR，明确致病菌；,一、,建议完善G/GM试验、肿瘤标志物检查，排除其他可疑病因，如真菌感染、肿瘤等；完善其他部位CT平扫，如腹部，明确有无其它相关病灶；复查炎症指标以观病情变化；,二、,药学考虑不典型肺结核表现，建议停用目前抗感染方案，行诊断性抗痨治疗（2EHRZ）；临床考虑肺结核暂不能确诊，抗结核治疗药物风险过高，亦不排除混合菌感染可能。综合考虑改方案：头孢哌酮舒巴坦2gq6h+左氧氟沙星0.5gqd；停用细辛脑、丹参川芎注射液等不必要用药；注意不宜滥用退热药，避免掩盖病情变化；,三、,会诊意见,患者出现腹泻症状，抗感染治疗8d，警惕二重感染，建议补充肠道益生菌，以改善肠道微生态；患者营养状态差、消耗大，必要时行营养支持治疗。,四、,出院诊断：1、肺部病变：肺结核2、低蛋白血症3、腰椎退行性病变4、腰椎间盘突出,诊疗经过,总结反思,存在问题,肺结核临床表现可