腹股沟疝日间手术.ppt

腹股沟疝日间手术值得广泛推广的手术模式,日间手术【ambulatory（day）surgery】,概念英国小儿外科医师Nichol最早提出:选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。,日间手术【ambulatory（day）surgery】,现代定义国际日间手术学会(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。,日间手术开展的基础条件,具有一定医院资质和设备条件有专门的手术间必要的麻醉监护设施具备术后恢复病床有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访保证24h急救体制,国外日间手术现状,国外日间手术比例逐年递增,经选择后开展的日间手术是非常安全的死亡率：手术死亡率很低，约1/66500并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人,日间手术的安全性,国内日间手术现状,开展日间手术的基础条件,需要政府批准和制定相应的政策，包括：日间手术中心的资质认定开展日间手术的种类日间手术中心的条件要求日间手术的临床路径,广泛开展日间手术的必备条件,需要建立相应的学术组织，组织跨学科的合作和开展临床研究工作需要医疗保险制定或修改相应的报销政策需要社区医疗的进一步发展需要大量的医师和护士培训工作需要大量的病人宣教工作需要合适的法律和社会环境,国内腹股沟疝日间手术开展现状,国内腹股沟疝日间手术无论是普及程度，还是运行机制等方面与国际先进水平相比有很大差距,华西医院腹股沟疝日间手术运行经验分享,病人的选择,年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同,以下情况不能作为考虑对象：术后居住环境差伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等,病人的筛选,病种选择,适应证：可复性腹股沟疝相对禁忌症：难复性疝禁忌症：嵌顿疝、绞窄疝,腹股沟疝日间手术流程,专科门诊确诊,术前检查,正常,专科评估术前准备,正常,异常,异常,对患者家属作手术程序宣教及术后护理指导,专科治疗,再检查或专科治疗,手术,术后观察,正常,异常,再观察或治疗,回家及随访必要时口服药物对症,术前准备,日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意充分的术前准备可以减少术后并发症的发生,既往慢性病的控制,高血压：高血压需控制在正常高值水（130139/8589mmHg）糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能,术前检查,常规术前检查包括（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图各项术前检查应在术前13天门诊完成伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上,识别应暂缓日间手术的情况,术前检查异常：（1）Hb70g/L；（2）PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手术区有化脓性感染病灶,术前注意事项,术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术,术晨的评估项目,生命体征腹部体征既往疾病的控制情况,术前准备,给予适当补液术前半小时用抗菌素监测无手术禁忌症后，等待手术,麻醉条件,利多卡因局部浸润麻醉术中有麻醉师严密监护,手术情况,术式：无张力疝修补术-腹膜前间隙修补材料：超普疝修补装置（ultraproherniasystem，UHS）或普里灵疝装置（ProleneHerniaSystem，PHS）术者：雷文章治疗方法：同住院手术,术后观察和治疗项目,术毕患者即可下地，开始饮水进食在恢复室留观至少2h监测心率和血压观察腹部体征，切口情况手术当日预防使用抗菌素（一代或二代头孢菌素）注意:若出现任何病情变化，及时与医生联系,患者可出院的评估标准,生命体征：各项指标平稳无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等饮水进食后无不适自行排尿通畅病人需定向准确，能自理下地行走时无不适，能避让病人需有责任能力的成人护送，并在家照料,随访要点,随访时间：术后3天,有专人负责跟病人进行电话随访随访项目：并发症：阴囊水肿、尿潴留、切口裂开、切口感染、切口异物感、术后切口疼痛及镇痛药使用等术后进食情况术后下床活动情况术后恢复单位上班情况术后运动时间和运动类型术后复发情况,腹股沟疝日间手术疗效,无患者复发或死亡,2009年12月开始开展,术中仅有轻微牵拉感和术区胀感不适,无切口感染,截止到9月共173例,术后进饮食无不适感，所有患者顺利出院,腹股沟疝日间手术并发症,无复发或死亡无切口感染3例切口剧烈疼痛病例，仅口服镇痛药1天，疼痛持续约3-7天后缓解,经济学效益,治疗费用降低：日间手术治疗腹股沟疝平均费用相比住院手术低2000元人民币左右主要原因：日间手术节约了住院时间长所致的床位费和护理费用、用药费用,日间手术的优点,一、有益于病人缩短住院时间和治疗时间降低治疗费用，减轻患者家属经济负担减少院内感染的几率方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用利于术后休息和恢复减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担,日间手术的优点,二、有益于医院提高床位周转率和利用率充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等降低院内感染率提高医院的社会效益和经济效益,日间手术的优点,三、有益于社会相同时间内使更多的病人及时得到治疗病人满意度提高、社会和谐减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担