循证医学在皮肤外科中的应用.ppt

,循证医学在皮肤外科中的应用,1,传统医学思维模式,以经验医学为主根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人,2,传统经验医学模式实践的缺陷：使一些从理论上推断可能有效而实际无效，甚至对患者有害的治疗方法得以长期、广泛地应用一些真正有效的疗法因不为临床医师的了解而长期无法在临床推广、采用,3,医学模式的发展,近年来，临床医学模式发生了巨大转变，即从经验医学转变为循证医学循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)的核心思想是医疗决策(即对患者的处理、治疗方案及医疗制度的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验,4,循证医学的发展经历,1992年英国牛津成立英国Cochrane中心（以已故英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane命名）1993年英国牛津成立国际Cochrane协作网到1999年3月为止，协作网已发展到13个国家（15个中心，5000工作人员）1997年中国循证医学/Cochrane中心建立于华西医科大学,5,循证医学的重要性,加速有效低廉的干预措施的应用淘汰现行医学实践中无效的措施防止新的无效措施进入医学实践增加医学实践中有效措施的比例提高医疗卫生服务的质量和效率充分利用有限的医疗卫生资源发展循证医学已成为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量的新的重要举措,6,循证医学的内容,循证医学的开展有赖于现代临床流行病学的基本理论和方法证据的制作临床随机对照研究证据的归纳检验临床研究数据的归纳、分析证据的传播呈献证据，供医疗决策参考,7,循证医学的实践内容,EBM实践是一长期、复杂过程，要求医生对疾病的诊断、治疗措施和预防均应按科学依据作出决策EBM实践包括5个方面：提出临床实践中需要解决的问题高效率寻求解决问题的科学依据严格评价证据的真实性和可行性将评价结果用于临床实践对进行的临床实践作出后效评价EBM的证据来自临床医学研究并为临床实践服务，两者相辅相成,8,临床研究的等级,临床研究依据按其科学性和可靠程度可分为第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验(randomizedcontrolledtrail,RCT)后作的系统评价(systematicreview,SR或Meta分析)第二级：单个的大样本随机对照试验（RCT）以上2种依据可靠性最高第三级：包括虽未使用随机对照试验，但设计很好的队列研究，病例-对照研究或无对照的系列病例观察第四级：专家意见（受个人经验局限，可靠性最低）,9,循证医学相关概念,1.临床随机对照研究（RandomizedControlledTrial，RCT）临床随机对照研究是获得可靠证据的有效途径它的实施标志着现代意义上循证医学的开端临床研究不仅需要“随机”、“对照”、“盲法”对于结果的客观性也十分重要目前医学界多推崇大规模多中心临床随机双盲对照研究。随机化是临床科研的重要方法和基本原则之一,10,2.系统评价（SystematicReview，SR）由于研究对象、样本大小、抽样误差等因素的影响，作为一个临床随机对照研究的结果，有时不一定完全正确，所以需要根据多个随机对照研究的结果进行综合分析并予判断全面收集所有相关主题RCT的结果并进行科学定量合成，从而得出综合可靠结论的过程就是系统评价,11,3.临床指南（ClinicalGuideline）临床指南是经过专家讨论制定的临床疾病处理及用药的指导原则。专家根据循证医学的原著，通过收集各种证据，按照证据来源等级，经过一系列系统评价后，汇总众多相关的结论，形成对某一特定疾病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为证据来源于系统综述、研究原著(RCT)、报告、专家意见等由于新的研究不断出现，研究证据快速更新，临床医生应随时根据新的证据做出对病人最有利的诊断和治疗选择,12,循证医学在皮肤外科的应用,皮肤外科医师了解和参与循证医学的必要性：临床医生为了提高专业技术水平，需要不断获取和更新自己的医学知识文献数量大、发展快，阅读文献的时间不足已发表的文献，没有采用随机对照试验的有关治疗的文章，其可靠性存疑，需读者再分析、判定和评价EBM的产生为解决上述难题提供了途径和手段（Cochrane协作网的作用）EBM是临床医学发展的必然，临床实践需要EBM,13,皮肤外科医生参与Cochrane协作网的意义：Cochrane协作网的工作属应用医学科学，与临床工作密切相关参与Cochrane协作网可以学习其方法学，利于开展与国际接轨的高质量皮肤外科RCT和SR可得到世界上皮肤外科治疗研究的最新信息，并能跟踪皮肤外科治疗领域的最新进展，对尚在起步阶段的中国皮肤外科临床、教学的科研工作都有很大帮助,14,临床医师在治疗实践中怎样寻找科学依据？首先应学会使用Cochrane图书馆：查阅Cochrane系统评价如果没有，查阅非Cochrane系统评价如果还没有，查阅随机对照试验，特别是大规模的RCT一旦获得某种治疗方法科学结果，其有利之处远远超过其耗时辛苦带来的不利之处,15,循证医学在皮肤外科的应用,循证医学科学地校正了许多皮肤外科学理念，保障皮肤外科学为患者提供最恰当的治疗循证医学在皮肤外科学领域的具体应用体现在：待切肿物病因学研究术前评估及术前准备科学性和有效性的研究手术治疗方法比较研究预后恢复评价医疗经济学等,16,应用示例一,恶性黑素瘤是皮肤外科常见肿瘤切除皮损范围对于提高治愈率的谈论不休循证医学研究表明：恶性黑素瘤的预后，与扩大切除的距离相关性并不密切，反而是肿瘤的期别（TNM），比如是否累及周围淋巴结，是否转移到其他脏器，与恶黑患者预后密切相关,17,应用示例二,Mohs显微外科手术是皮肤外科发展史上的里程碑，它对于判断单灶性侵袭性生长的肿瘤是否被切净以及避免无谓扩大手术切口有着重要意义实施Mohs手术需要较大的硬件成本及人员投入，对应之患者需付出的经济代价也较普通手术高出许多循证医学在卫生经济学的研究显示：皮肤松弛的非暴露部位（相对于头面部皮肤而言）较小的基底细胞癌、Bowen病等无需实施Mohs手术，因为较大面积的扩大切除所付出的代价小于实施Mohs手术的经济代价,18,循证医学在皮肤外科领域已经开始发挥重要作用皮肤外科作为新生学科还有许多空白值得循证医学去寻找真理（例如皮肤肿瘤的病因学研究，瘢痕疙瘩的治疗学研究等）,19,爱尔兰三字格言：智、察、知（判断所需三种能力：智慧、洞察力、知识）戴维彭切尼：21世纪临床医生最重要的三字格言应该是“不知道”在科学知识猛飞的今天，任何医生都不可能掌握所有医学相关的知识做好知识管理者在需要时，快速、准确地找到需要的知识，才是明智