肺结核诊断标准2018.doc

1、肺结核定义的修改中华医学会2004年编著的临床诊疗指南 结核病分册，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)C中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%40%合并气管支气管结核。2、肺结核的确诊标准 诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其他非结核性肺部疾患；PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中3项或中任何1项可确诊。新版诊断标准如何确诊肺结核？涂片查抗酸杆菌满足以下任何一条，即可确诊：痰查抗酸杆菌阳性2次；痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核痰培养影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。分子生物学检查影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。病理影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。气管、支气管结核气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：病理检查支持结核；气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。结核性胸膜炎影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：胸膜病理检查支持结核；胸水抗酸杆菌阳性2次；胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。3、肺结核的临床诊断胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：具有肺结核的临床表现PPD中度阳性或强阳性-干扰素释放试验阳性；结核分枝杆菌抗体阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变者。支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。对于结核性胸膜炎：胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中度阳性或强阳性；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时-干扰素释放试验阳性；胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）以前，很多书这样描述抗酸染色检查：弱阳性：12条/300视野阳性（+）：39条/100视野（927条/300视野）新版标准做了修改，并且取消弱阳性萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性抗酸杆菌菌数：18条/300视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1）：39条/100视野，连续观察300个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2）：19条/10视野，连续观察100个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3）：19条/1视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4）：10条/1视野。阳性，和阳性（1），是有区别的！荧光染色镜检很多医院没有开展，敏感性更好。荧光染色镜检结果分级报告标准：荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：19条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：1049条/50视野；荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：19条/1视野；荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：1099条/1视野；荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1视野。报告2至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。PPD阳性判断方法第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：试验后4872小时观察和记录结果。硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。新版的标准也变了：72 h（48 h96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性。硬结平均直径5 mm，10