病情观察和临床护理思维培养.ppt

病情观察和临床护理思维培养,陈述护理思维的概念陈述如何进行病情评估举例说明如何进行系统评估运用所学知识进行护理思维培养,教学目标,思维的概念护理思维定义危重患者病情评估护理思维培养方法,教学内容,病情观察的意义,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理。,思维的概念,是人脑对客观事物间接的、概括性的反映，是借助语言来实现的，能提示事物本质及内部规律的理性认识活动，属于认知过程的高级阶段。特征：概括性、间接性、逻辑性、物质属性,临床护理思维,临床护理思维是指护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理预防等思维过程或思维活动。,吕一婷内科护理教学中的临床思维训练,进行评判性思维,护理实践过程中，护士必须综合运用所掌握的知识，对观察到的复杂临床观察进行合理质疑、独立思考，对临床问题进行评判性的评估、分析、综合、推理、判断，才能做出更好的临床护理决策，及时、正确、有效地解决所面临的各种问题。,用心、用脑、自律、慎独！,危重病人护理中临床思维存在的问题,临床思维习惯性,临床思维机械性,观察,观察是科学思维过程中常用的方法。观察的任务是系统地、全面地考察现象、记录事实、揭露矛盾，从观察到事物的外部行为及各种事实寻求内在的变化规律，为科学思维提供依据。,护理观察,仔细观察能帮助我们发现规律“平均的死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细的观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死亡。护理札记,专业护士的观察技能,危重病人护理中，护士的观察技能应体现出敏锐、细致、系统、连贯、动态、全面、综合、分析和有所侧重等特点。,突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,科学的护理过程运用护理程序,评估患者状况,判断正常与否,确立问题与原因,拟定处理方案,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：-给氧、呼吸治疗干预-静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现了主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复,连续、动态的床旁观察,危重患者的初期评估,初时的接触-最初的数分钟内主要的生理问题是什么？根本原因是什么？,更多的详细信息,目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过精神和身体的自主性药物和过敏原系统回顾,体格检查,视、听、触-气道-呼吸和氧合-循环-意识水平,各系统检查-呼吸系统-心血管系统-腹部和泌尿生殖系-中枢神经和肌肉骨骼系统-内分泌和血液系统,评估,快速评估,系统评估,T、P、R、BP、HR、SPO2、血糖,“A、B、C、D、E”法气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查,生命体征-T,监测部位口温、腋温、肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度T35或突然升高达39,核心温度与皮肤温度差,快速评估,临床意义,连续监测皮肤温度和中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善。,HR、P,对心排血量影响在一定范围内，HR增加，CO增加HR160次/分，CO减少HR40次/分或8次/分,点头样或叹息样呼吸,BP,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关BP90/60mmHg,MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原有基础上下降40mmHg或血压时高时低,SPO2,原理：根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。,SPO2与PO2关系对照,一、呼吸系统监测,临床观察指标呼吸运动咳嗽、咳痰呼吸音变化心率、血压,肺功能指标FVCVT通气/血流比值血气分析,呼吸急促是病情危重的独立指标反应肺、全身及代谢异常,系统评估,一、呼吸系统监测,机械通气患者的呼吸监测指标频率、VT、MV呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性,气道高压报警时你会想到什么,选择何种吸痰方式？评估很重要,开放式吸痰,密闭式吸痰,机械通气时选择何种湿化方式,主动湿化,被动湿化,如何选择很重要奥！,二、循环系统监测,临床监测指标心率、心律、血压心音、杂音组织灌注的评估失血量的评估心功能监测指标心电监护：心律、心率、ST-T变化血液动力学监测：CVP、PAWP、PAP、CO、CI,心电监护-监测和分析血流动力学指标,监测：病人指标的变化趋势分析：各种指标的相关因素，病人在这时间段出现的血流动力学问题注意：根据病理生理特点，个体化设定监测指标的报警上下限,心电监护-重视异常参数,窦速：体温高？缺氧？容量不足？室早：必须马上处理？血压突然下降或升高脉搏血氧饱和度突然降低,血流动力学监测,血压,袖带式自动血压原理：通过波动有、无产生收缩、舒张、平均压,直接血压（有创血压）原理：通过动脉置管进行血压连续监测，将数值及波形实时显示,有创动脉血压,有创压力测量时应正确调节零点,不正确的测量将导致错误的判断，并且进一步造成不适当的治疗！,血压监测注意事项,袖带式A、袖带位置：肘关节上1-2cm，松紧度：1-2横指B、中度心衰、休克，无创测不到血压时，该手动或有创,血压波动护士怎么办？,确认血压的变化真实性，排除干扰因素分析和处理可能发生低血压改变体位：仰卧，抬高下肢,分析和处理可能发生低血压的原因,低血容量分析：贫血、脱水、利尿、感染药物分析：镇静药物、万古霉素、血管活性药物输注问题、药物过敏机械通气分析：大潮气量、高PEEP、内源性PEEP心肺相关问题分析：张力性气胸、血胸、心包填塞、栓塞、败血症、心肌抑制（药物、缺血、电解质、创伤）,术后早期高血压你会想到什么,多种因素可能导致血压升高：容量负荷过重低温、外周血管阻力增高缩血管药物的影响病人烦躁不安其他,低血压和休克,低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。,对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平,2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识,中心静脉压波形,动脉压和CVP监测与结果判断,BPCVP提示有效血容量不足BPCVP提示外周血管阻力增大或循环负荷过重BP正常CVP容量负荷过重或右心衰竭BPCVP正常有效血容量不足或CO减少BPCVP进行性心包填塞或严重心功能不全,组织灌注评估,休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：皮肤（表皮灌注程度）；肾脏（尿量）；脑（意识状态）,三、中枢系统监测,临床观察指标意识状态瞳孔运动功能其他：病理反射、脑膜刺激征脑功能监测指标：脑电图和颅内压监测,GCS:E4V5S6,患者神志突然变化你会想到什么？,内环境紊乱：CO2潴留？血糖过低或过高？电解质紊乱,中枢神经系统问题：脑出血？脑梗塞？,精神刺激或情绪反应,全身炎症反应,组织器官灌注不足,系统思维,病人是个整体，疾病也是个整体。所以，临床思维和治疗护理干预也应该具有整体观。在工作中认真仔细观察病情的习惯观察病情瞬间变化的每个细节养成一个良好的临床思维习惯正确判断症状、体征与疾病之间的关系,提升护理临床思维方法,自学与业务讲课相结合坚持床边教学查房晨会提问倡导循证护理思维方法,“一分钟作业”,观察病房病房内有什么？几个病人？有何监护设施？正在输液的名称？输液速度？此时对病人最重要的问题？,“六个问题”,病情最重的病人？（评估）为什么是最重的？（诊断）目前状况如何？（诊断）最可能发生的并发症？（计划）发生并发症如何处理？（实施）我们的近期目标？（评价）,护士综合能力提高,从健康指导中反省和培训交流沟通能力,从护理文书中提高病情观察和规范记录能力,从抢救过程中考察和训练应急能力,从查房中培训发现、分析及解决问题能力,练习,重型颅脑损伤的病人不能自行排痰，怎么办？思维：吸痰？ICP脑疝,干预：吸引前提高FIO2，浅层吸痰，缩短吸痰时间,练习,病例分析,患者：男性，65岁，“食管癌术后4天”突然发热、寒颤，HR：130次/分，BP：85/55mmHg,R:40次/min，PaO2:40mmHg。医生行气管插管、500ml林格