ICU镇痛镇静.ppt

ICU镇痛镇静,.,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括,1自身严重疾病的影响2环境因素3隐匿性疼痛4对未来命运的忧虑,ICU镇痛镇静目的,解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律,ICU病人镇痛镇静指征,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,ICU病人镇痛药物,镇痛药物,主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用,镇静药物,指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。,镇静药物,小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用,理想镇静剂,镇静作用强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用,ICU中常用的镇静药和镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼氟哌利多安定咪唑安定异丙嗪使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物异丙酚,镇静药物应用的适应症,术后镇静术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS-抗焦虑脑外伤病人预防颅内压升高,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓类药物目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等,主要特征,消除半衰期短：1.52.5小时，适于手术和ICU镇静水溶性：局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，3090s起效顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用,芬太尼,快速起效，效价是吗啡的100-180倍，半衰期相对较长。静注1分钟发生作用，4分钟达高峰，维持17-30分钟。肌注7-8分钟产生作用，可维持1-2小时。不良反应少于吗啡适用于各种慢性剧痛,丙泊酚,具有迅速分布（半衰期24分钟）及迅速消除（半衰期3060分钟）的特点。易于透过血脑屏障。具有脂溶性高。起效迅速、苏醒迅速。副作用小而轻。,丙泊酚输注综合征,在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症,甚至导致死亡,唯一有效治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。,咪唑安定+异丙酚,协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点,咪唑安定+芬太尼,镇静协同作用镇痛作用加强合用剂量比单用减少75%以上苏醒更快,吗啡,具有强大的镇痛作用；抑制呼吸；能扩张血管，可发生直立性低血压。对免疫系统有抑制作用。缩瞳：针尖样瞳孔为其中毒特征肌注：15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效应；静注：20分钟产生最大效应，可间断给药也可持续静滴，,哌替啶：,（）效价为吗啡1/10，欣快感、成瘾性、药物依赖性弱于吗啡，反复给药易蓄积引起欣快、谵妄、震颤、抽搐等。（）过量时可致瞳孔散大、心动过速、幻觉、血压下降、呼吸抑制、昏迷。（）哌替啶成瘾性比吗啡小，但连续应用亦可成瘾。,曲马多：,效价是吗啡的1/10，大剂量可使呼吸频率减慢，大剂量使用产生药物依赖，成瘾。“癫痫发作”是曲马多成瘾后的一个非常重要的症状,安定：,口服吸收快，达峰时间为12小时，半衰期一般为1020小时或更长静注210分钟内透过血脑屏障并在脑内达高浓度，半衰期为0.5小时。主要在肝内代谢，由尿排出。对快动眼睡眠时相影响小，故停药后反跳现象较轻；安全范围大，对呼吸和循环影响小，过量使用不会引起麻醉和中枢麻痹；,ICU病人镇痛镇静护理,镇静效果观察,监测24小时心率、血压、呼吸及心电图,经皮血氧饱和度,依病情测动脉血气分析。,镇静效果评估标准按Ramsay分级为六级进行镇静效果评估：,1级，清醒，焦虑烦躁不安；2级，清醒，安静合作，定向准确；3级，嗜睡，仅对指令有反应；4级，入睡，反应灵敏（对轻度压眶反应迅速）；5级，入睡，反应迟钝（对轻度压眶反应迟钝）；6级，深睡，无反应。监护时每3060分钟评估1次，使病人的镇静深度维持在35级。,中枢神经系统,1观察患者的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。2观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷及呼唤患者姓名有无反应，视物是否清楚。3判断有无脑缺血、缺氧、脑栓塞及脑水肿等，发现后及时汇报医生给予相应处理。4可采取每日唤醒，即每日暂时停止镇静药物泵入，,呼吸道的管理,1机械通气患者镇静时，应做好插管位置的固定，避免移位或脱出；2定时测量气管插管与门齿的距离，并记录。保持气管插管的通畅，及时清除气管内分泌物。3固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。4定时监测血气分析，以调整呼吸机参。5要加强气道护理和消毒隔离避免交叉感染。,循环系统,镇静剂注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降、低血容量。持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。机械通气患者应用镇静剂持续镇静时，应严密观察生命体征的变化。,并发症的护理,使用镇静剂后病人处于被动体位，容易发生褥疮、静脉血栓、神经损伤等。因此，每2小时给病人翻身更换体位，肢体保