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重庆市围产年会会议摘要,2,胎儿炎症反应综合征（fetalinflammatorysyndrome,FIRS）,是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，是宫内感染对胎儿影响中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞性肺病和脑瘫等。,3,早产,早产预测胎儿纤维连接蛋白超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合3cm者才容易发生早产阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做,4,早产治疗卧床休息以增加子宫血流量平静子宫补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗,5,早产+感染注意选择的抗菌素的种类和剂量应用时间:不能1/日，而需q6h、q8h用青霉素、氨苄、克林和红霉素头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎早产-牙周病母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率,6,早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周听力筛查：生后3天、30天筛查，*出院记录,7,地塞米松,32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏(生后30分钟内、产房用）32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米小于28周原则上不保胎34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注明显感染者不能用地米,8,保胎药,20周前不能用安宝20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）12-20周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌壁舒喘灵不用,9,安宝（盐酸利托君）：20周前不能用安宝5%葡萄糖、生理盐水100mg/500ml：开始5滴/分钟每10分钟增加5滴/分钟，通常保持在15-35滴/分50mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mg待宫缩停止，继续输注至少12-18小时,10,有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道双胎、重度贫血者慎用未控制的糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通若已用胰岛素控制者，其用量需增加硫酸镁、安宝不能同时用,11,用前查：血糖、电解质、心电图静滴：保持左侧卧位。以减少低血压的危险监测:血压（1次/2小时）心率（1次/2小时）呼吸（1次/2小时）病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停液体量2000ml，防肺水肿双胎+安宝者液体量不能超过1000每2-3天查电解质、血糖,12,停药指征：心率140、持续低血压、低钾、呕吐心慌明显者心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不佳术前一天查心电图注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度,13,胎膜早破,破膜12小时用抗生素36周的PROM，不主张保胎34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟2-3天，终止妊娠，体重不是最重要的尿频者需注意有无胎膜早破,14,羊腹腔感染综合征：,体温38度脉搏110次/分胎心率160或120次/分WBC：15*109/L，有核左移C-反应蛋白增高羊水异味子宫压痛,15,亚临床绒毛膜羊膜炎未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大不明原因的胎儿窘迫不明原因的宫缩羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成羊膜腔感染知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病,16,产前检查指南,17,首次产检（6-8周）,不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒智力、FGR家庭暴力筛查血尿常规、肝肾功查Rh血型和ABO血型筛查HIV、HBV、HCV筛查妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋球菌、HPV、梅毒宫颈细胞学检查,18,孕早期、孕中期产检（10-27周）,孕早期：胎儿颈部透明层厚度（NT）重要核定孕周（10-14周超）NT-HCGPAPP-A孕中期：进行三联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇四联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇、抑制素鼻骨测定系统超声：20-22周(24-28)羊膜腔穿刺术：18-22周经皮脐静脉穿刺术：22-30周,19,胎儿颈项透明层（NT）,第二节产前筛查,20,孕晚期（28-41周）,28-37周：GDM筛查：28周复查血、尿常规、肝肾功：28-30周早产评估及预测：28-34周胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周B族链球菌（GBS）筛查：35-37周：胎膜早破、早产、胎儿脑损伤,21,38-41周：每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼40-41周：不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然临产41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜,22,不需常规检查：,阴道镜宫颈检查骨盆外测量：不能预测头盆不称每次产检的尿常规TORCHBVfFN筛查及超声测宫颈长度甲减筛查,23,妊娠高血压疾病,收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压为主重视：34周前发病的突发早发型子痫前期在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局32-34周可考虑延长7天28-32周延长14天持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差持续高血压一月会发生心衰,24,肝病,DNA103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳,25,乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分娩时的破口传播整合到受精卵中的授精传播几乎很少，父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形，存活下来的少，因此均是父母胎儿传播,26,孕期肌注免疫球蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；2、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播，认为有意义。争议大，不推荐用，自行选择乙肝者肌注免疫球蛋白：第一针：出生后12小时肌注，第2针：产后1月，第3针：出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种,27,超声遗传学：,心室内强回声：染色体畸形率大双侧肾盂扩张单脐动脉：畸形率30-50%肠道回声增强NT厚度增加轻微侧脑室增宽10-14mm脉络丛囊肿,28,唐氏（14-19周）：,空腹核定孕周年龄（高龄查羊水）妊娠胎数,29,肛查：查不清楚、不人性化,产科阴道检查：3次肛查6次增加感染机会，剖腹产中FIRS,30,孕妇体重胎儿体重,胎儿体重：与将来心脏病、糖尿病、高血压有关,31,子宫疤痕：2年以上、贫血、感染、发热、级别,4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿），引产前沟通好子宫破裂自行负责,32,中孕引产,肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射,33,血小板降低者：,短期治疗不行，除非激素询问有无出血、不能低于5万,34,胎儿宫内窘迫,10-38%可发生新生儿窒息没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新生儿窒息,出生后立即复苏，不是用Apgar评分来确定是否复苏复苏标准：出生后快速评判：是否早产、哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤、20分钟复苏不成功，预后极差,35,脑瘫：,产时窒息：Apgar评分：5分钟时0-3分胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持续不能纠正出生后72小时内多系统累积表现早期影像学上有急性脑损害表现,36,轻度窒息一般不会造成脑瘫重度窒息3%造成脑瘫新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病,37,S/D(systolic/diastolicratio)值,脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值测定胎儿胎盘循环功能反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D比值也随之下降,S/D值在孕36周以后应3.0,38,胎儿早期缺氧,心肌代偿性收缩,胎心率尚未发生异常,为保障心脑供应,做为周围循环的脐循环血量减少,所以S/D比值异常能更早地反映胎儿缺氧。脐血流异常波形先于生物物理相出现,且S/D值越高,胎儿危险越大,甚至发生胎死宫内。在S/D值异常增高病例中,胎儿畸形也占一定的比例,大多为心血管畸形脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡,39,在FGR、PIH中易升高在脐带绕颈较紧时易升高提示胎儿慢性宫内窘迫胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽,40,新生儿出生后,氨茶碱、三联、糖水已淘汰侧切于脑出血无关出生后肌注维生素K11mg3天，