科学合理用血讲述研究.ppt

科学合理用血,郑永昌,血液的特殊性,血液是一种特殊的药品，在临床治疗中不可缺少的药品目前尚无其他药品可以完全取代它目前我国的血液全部依靠无偿献血,成分输血,按照“缺什么，补什么”原则的成分输血，不但极大地减少了输血副作用的发生，而且疗效显著。,成分输血的优点,纯度高，疗效好副作用小科学、合理节约血源,成分输血,意义：将适当的血液成分，在适当的时间，输注给适当的病人最好的输血疗效最小的输血不良反应最少的社会经济成本,“全血不全”,血细胞在体内的平均寿命红细胞为120天，白细胞7-13天，血小板7-9天全血中的保存液仅保存了其中的红细胞，红细胞的变形性在下降，每天1%的破坏率白细胞5天几乎完全破坏血小板5天几乎完全破坏不稳定凝血因子第、活力明显下降,红细胞成分输注,常用的红细胞制品主要有浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞其它红细胞制品有辐照红细胞冰冻解冻去甘油红细胞,200ml全血制备1U红细胞，输注后约提高血红蛋白5g/L或红细胞压积0.015洗涤红细胞因在制备过程中损失了部分的红细胞，一般输注3U提高血红蛋白10g/L在紧急情况下，如来不及做交叉配血时，可直接输入O型红细胞制品，首选洗涤红细胞，其次选用红细胞悬液，最后是浓缩红细胞,血小板,分为两种手工制备血小板200ml全血制备的为1U(2.01010)单采血小板由血细胞分离机1次对1个献血者采集的血小板，1次采集每达到2.51010为1U,无血小板输注无效的原因存在(如同种免疫、感染、发热、DIC和肝脾肿大等)时1次输注手工制备血小板10U，可升高血小板2.51010/L51010/L，或输注1.52U/10kg1次输注机采血小板10U(2.51011/L)，可升高血小板31010/L61010/L，23天输注1次，直至出血停止(一般PLT达到或大于51010/L),新鲜冰冻血浆,200ml全血制备FFP约100ml左右FFP含有血浆蛋白3040g/L纤维蛋白原12g/L其他的凝血因子(0.71.0)U/ml一般输入FFP的剂量为1020ml/kg，多数凝血因子水平将上升25%50%首次剂量10ml/kg，维持剂量5ml/kg,冷沉淀,200ml全血分离的血浆制备成1个单位(2030ml/每袋)，含有因子VIII:C80120U因子XIII20%30%vWF40%70%纤维蛋白原250mg其它：纤维连结蛋白、免疫球蛋白、ABO异型凝集素补充纤维蛋白原，成人一般每次输入8袋,红细胞输注参考标准,急性失血（手术、创伤及内脏出血等）输血指征1、失血量小于血容量的20%原则上可不输血2、失血量大于血容量的20%时（1）先输晶体液，后输胶体液，再输红细胞（2）失血量过大（1000ml），仍有进行性出血，可输部分全血3、大量输血可造成稀释性血小板减少，血小板小于5万，要考虑输入血小板,红细胞输注参考标准,手术创伤输血原则1、Hb100g/L,可以不输2、Hb70g/L,应考虑输3、Hb在70100g/L之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红细胞输注参考标准,内科输血指南1、用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血伴缺氧症状2、Hb95%红细胞使用率：二级医院85%三级医院90%最佳库存量：二级以上医院为周用血量的50%；其他医院不允许零库存。自体输血：三级医院开展贮存式自身输血，开展稀释式和回收式自身输血技术。二级以上医院开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术。,输血前评估,由主治医师进行输血前评估，权衡输血利弊，作出输血治疗评估内容1）病人一般情况2）了解过去有无输血史，有输血史应询问有无输血不良反应史及并发症3）了解有无孕产生育史4）明确输血目的，有无输血指征5）了解实验室检查结果，包括血Rt、肝功能、乙肝丙肝梅毒及HIV、血型主治医师根据评估结果作出对患者输血治疗的血液品种、血量和预期达到的输血效果进行决策，对输血评估存在的风险做好相应的准备,输血申请,申请医师资格要求：中级以上权限：800ml，中级以上医师申请，上级医师核准审核；800ml1600ml，中级以上医师申请，上级医师审核，科室主任核准签发1600ml，中级以上医师申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准以上规定不适用于急救用血,签署知情同意书,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血知情同意书,无主或无家属患者紧急输血程序,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见的，由主管医生填写申请单，经总值班同意签字，交输血科备血。,输血前需检测的项目,非急诊输血输血前必须做的项目包括：ABO和RH血型、不规则抗体、血常规、乙肝三系、抗HCV、梅毒、抗HIV、肝功能。急诊输血因紧急而来不及检测乙肝三系、抗HCV、梅毒、抗HIV、肝功能，但在输血前必须采集血标本送检。,输血后评估,一般为输注红悬4U或血浆500ml、血小板10U或冷沉淀10U作为期间的效果评价评估内容1）输注过程观察病人情况，有无输血反应等2）输血后对临床表现及相应指标进行监测评价，输注红细胞、血小板监测血Rt，输注血浆、冷沉淀监测凝血功能,输血的风险,三大类风险：输血传播疾病（病毒、细菌、原虫）输血反应风险（血液和血液成分本身引起）输血过程人为差错危害患者的风险,输血传播病毒风险的原因,常规筛查法的漏检病毒感染的窗口期病毒的变异免疫沉默性感染试剂的灵敏度人工操作误差某些已知病毒未检测（如：CMV、B19、HTLV）未知病毒（如：WNV、SARS）,病毒检测窗口期,标志物窗口期（天）HIVRNAAb1122HCVRNAAb1464HBVDNAAg3356分子生物学检测-缩短窗口期,输血传播病毒的残留风险,常规法检测NAT检测HIV1/49.3万1/100-200万HCV1/10.3万1/37-200万HBV1/6.3万1/64万,各种血液成分细菌污染率,成分发生率严重反应率浓缩血小板3/万1/5万单采血小板4.8/万红细胞0.26/万1/50万1990.USA,输血免疫反应,输血反应的种类:溶血性输血反应变态输血反应非溶血性发热反应输血相关急性肺损伤输血相关移植抗宿主病(GVHD)输血相关免疫抑制其他输血反应,输血免疫反应,输血反应发生率急性溶血反应1/6000-25000输血后急性肺损伤1/500非溶血性反应1/200变态反应1/100-300,输血过程人为差错危害患者的风险,血型错误标本抽错或血型鉴定错误发血错误输注错误,英国3年输血反应调查(19961999),来自242家医院的618份报告分析急性输血反应14.4%迟发性输血反应13.3%输血后紫癜5.2%输血相关急性肺水肿7%输血相关GVHD1%(已全部死亡)输血后传染病3%非典型病例1.1%不正确的血液/血液成份输注54.2%(335例),无偿献血者免费用血政策,根据浙江省实施献血法办法（2001年11月2日省人大常委会第二十九次会议通过）的规定：1、献血者及其父母、子女、配偶免交临床用血互助金。2、献血者自献血之日起五年内享受献血量5倍的免费用血，五年后享受献血量等量的免费用血。3、无偿献血累计达1000毫升以上者，本人终身免交临床用血费用。4、其父母、子女及配偶五年内享受献血量2倍的免费用血。,报销用血费用,无偿献血者及其父母、子女、配偶需临床用血时，先向医院交纳用血费用，然后凭以下证件到台州市中心血站或各县市卫生局献血办办理报销手续。一、无偿献血者本人用血报销：1、本人无偿献血证原件2、本人身份证原件3、用血收费单据（出院发票）原件4、用血当日明细清单原件,报销用血费用,二、无偿献血者父母、子女、配偶用血报销：1、无偿献血者无偿献血证原件2、无偿献血者及用血者身份证原件3、证明与无偿献血者关系的有效证件或证明（如户口本、结婚证、出生证、公安机关出具的证明）原件4、用血收费单据（出院发票）原件5、用血当日明细清单（加盖医院