儿科重症医学科(PICU)临床技术操作规范.doc

心电监测一、适应症1危重症患儿2神经系统疾病患儿3心脏病患儿4水、电解质紊乱的患儿二、使用物品心电监护仪一台，电极3个，75%酒精，棉签，弯盘，必要时备接线板三、操作步骤1携用物致床边，向病人说明监测的意义，以便消除病人的顾虑，取得病人合作，必要时先协助排便。2依次接好地线、电极线、电源线、上心电记录纸。3选好合适的监护导联，按要求去脂，固定电极于选定的导联位置上。4打开电源，选择合适的导联，振幅，设报警参数。5随时观察心电监护荧光屏显示情况，填好监测记录，发现病情变化要及时处理。6使用完毕后，关电源开关，处理用过的物品。中心静脉穿刺术【适应证】 1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2、需要多腔同时输注几种不相容药物者。3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4、需要血流动力学监测的危重患儿。5、需要为快速容量复苏提供充分保障的患儿。【禁忌证】 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】 目前在ICU 中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger 法）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下 路和锁骨上路2 种。1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患儿不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患儿面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1 肋骨相交处，即锁骨中l/3 与外1/3 交界处，锁骨下缘l2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可子左侧锁骨内1 /31/4 处，沿锁骨下缘进针。(3)操作步骤 术野常规消毒、铺巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm 可抽到回血（深度与患儿的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm 时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大最回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的往射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插骨深度：左侧一般不宜超过15cm、右侧一般不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2、锁骨上路(1)体位：同锁骨下路。(2）穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2 3cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4）基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3 种，1、前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。(2）穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm 处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3 交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2、中路(1)体位：同前路。(2）穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。该点距锁骨上缘35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10 左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3、后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈部动脉。三、股静脉穿刺术1、体位：病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。2、穿刺点选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。3、进针方法：右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺利进入。4、基本操作：同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。【注意事项】 1、穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。2、掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3、预防和及时发现中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12秒，内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外，若头低位有困难时，操作应特别小心。(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压，(3）血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。(4）感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对顶防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5）心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注； 降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管。 如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。中心静脉压监测中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP 与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5l0cmH2O。【适应证】 1、严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2、各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术的病人。3、需大最、快速输血、补液的病人。【禁忌证】 同中心静脉置管，即穿刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】 1、穿刺置管方法见中心静脉置管技术部分。2、测压方法(1)换能器测压：应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形；(2）水压力计测压：由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接病人的中心静脉导针、测压计的玻璃(或塑料)测压管和静脉输液系统。零点通常是第4 肋间腋中线部位。【注意事项】 1、穿刺置管相关位置事项见中心静脉置管部分。2、确定导管位置正确：测定中心静脉压，导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。插管后摄X 线片可判断导管的位置。3、正确调节零点：中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4 肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4 肋间水平。一旦零点确定就应该固定好。若病人体位发生改变，应随即调整零点。4、注意胸膜腔内压的影响：影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸膜腔内压。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸膜腔内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。5、保持管道畅通、无空气：较长时间测压，由于血液反流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管道形成血凝块，保持测压系统的通畅。腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综合征系危重病人，特别是外科危重病人重要的并发症之一，可导致多器官功能衰竭，并与病人的病死率密切相关。因此，加强对腹腔压力的监测，预防并及时治疗腹腔高压成为危重病领域的重要环节。【适应证】1、脓毒症(sepsis)/全身炎症反应综合征(SIRS)/缺血再灌注损伤(1)脓毒症且应用6L以上晶(胶)体液/24小时，或8小时输血制品4U。(2)急性重症胰腺炎。(3)腹膜炎。(4)肠麻痹、肠梗阻。(5)肠系膜缺血/坏死。2、内脏受压(1)大量腹腔积液/腹膜透析。(2)腹膜后/腹壁出血。(3)巨大腹腔肿瘤。(4)腹部手术应用张力缝线后。(5)腹裂/脐膨出。3、外科手术(1)手术中液体平衡6L。(2)腹主动脉瘤修补术。4、严重创伤(1)休克液体复苏后(缺血-再灌注)。(2)损伤控制剖腹术。(3)腹部或非腹部的多发创伤液体复苏需6L以上晶(胶)体液，或8小时输血制品4U。(4)大面积烧伤。【禁忌证】 1、经膀胱测压法禁忌证(1）膀胱损伤。(2）神经性膀胱。(3）膀胱挛缩。2、经股静脉测压无绝对禁忌证。【操作方法及程序】 1、经膀胱测压法 图1 经膀胱测压法(1）放置三腔或双腔Foley 尿管。(2）测压前保证尿液引流通畅，排空膀胱后，夹闭尿管。(3）通过18 号针头(双腔）或连接Y 形管（三腔）连接测压管或传感器。图2 双腔尿管连接法 图3 三腔尿管连接法(4病人取平卧位，以耻骨联合为零点。(5)应用60ml注射器向膀胱内注入生理盐水5010Oml。 (6）关闭注射器连接阀，读取测压管中水柱读数，或通过传感器连接监护仪读取监护仪上压力读数，即为腹腔平均压力。2、经股静脉置管测压(1)通过股静脉(或下腔静脉)插管测定下腔静脉压力，其与腹内压力变化有较好的相关性。(2)放置股静脉插管，方法同深静脉置管操作。(3）插管深度：导管尖端应达腹腔位置(30cm 左右为宜）。(4）通过三通连接股静脉插管并测压（同CVP 监测）。(5）测压管路连接及抗凝见中心静脉压监测。【注意事项】 1、确保测压前尿管通畅并排空膀胱。2、确保每次测量前膀胱内注入液体量相等。3、应用机械通气病人应排除正压通气的影响，测压时可脱机片刻，或将PEEP 降至0 。4、于呼气末读取压力读数。5、膀胱测压回路无需肝素抗凝。6、测压过程中注意无菌操作。7、腹腔压力需动态监测。心包穿刺术【适应证】 l、急性心包积血、积脓或积液造成心包压塞者。2、原因不明的心包积液（血）患儿。3、恶性心包积液行药物注入治疗者。【禁忌证】 凝血功能障碍者慎用。【操作方法及程序】 1、体位及穿刺部位(1)体位：取仰卧位或半卧位。(2）穿刺部位： 剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30角，向上稍偏左。左胸第5 肋间锁骨中线外，心浊音界内2cm，针尖垂直于胸壁。 胸骨右缘第4 肋间，针尖垂直于胸壁。2、操作方法(1）常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。(2）缓慢抽吸。(3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌敷料。【注意事项】 1、嘱病人安静，勿动，不做深呼吸或咳嗽。2、抽液速度不宜过快。3、抽吸时严密观察生命体征和抽液颜色，一旦有意外情况，立即中止穿刺，并做好急救准备。心脏电转复及除颤术心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种，快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性，当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T 波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。【适应证】 1、心室颤动与心室扑动：为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J ，若不成功，可重复电击。小儿病人以101OOJ 为宜。2、室性心动过速：采用同步直流电击复律。所需能量为100200J。3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J 。4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患儿，宜同步直流电复律。所需能最为50100J。5、心房颤动：可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件： 心室率快，药物治疗无效； 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在； 房颤持续时间不超过1 年；左心室扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上； 甲状腺功能亢进患儿已用药物控制； 预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】1、绝对禁忌证： 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。 伴有病态窦房结综合征。 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤； 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】 1、非同步电除颤(1）胸外心脏电除颤 首先通过心电图确认存在室颤。 打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。 电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫。然后将电极板插头与除颤器插孔连接。 按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。 将电极分别置于胸骨右缘第2 肋间及左腋前线第5 肋间。 按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。 放电后立即观察患儿心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。 电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。 除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦于净，收存备用。(2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60 J。2、同步直流电除颤(1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下7080 / min ，复律前2d 停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。(2）复律的2d 服奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前ld 6am 、2pm 、10pm 至复律当日6am 共服4 次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3）术前1d 测血清钾，必要时补钾。(4）手术当日晨禁食，术前l2h 服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6）患儿置于硬板床上，不与周围金属接触。(7）术前记录12 导联心电图供对照。(8）选择R 波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”，位置，则放电同步信号应在R 波降支的1/3 处。(9）电极板放置位置和方法同非同步电复律。(10)缓慢静脉注射地西泮( 安定）1530mg，同时嘱患儿数数“1，2 ,3，”, 直至患儿嗜睡，睫毛反射消失为止。(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选择不同的能量充电。(12）放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。(13）复律成功后，仍应观察患儿血压、心率、心律、呼吸，直至患儿清醒。清醒后让患儿四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】 1、低血压：复律后约3.1%的患儿可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患儿情况好，可不必处理，多数能自行恢复。2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患儿出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患儿，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后13h，约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。4、检塞：发生率为1.2%5% ，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患儿，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后2448h ，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2 周内发生。5、心肌损害：临床表现为局部性ST 段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。6、皮肤灼伤：几乎所有患儿在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。胸外心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的急救方法，是现场心肺复苏的重要技术。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。其中以胸外心脏按压最为常用。传统概念认为，胸外心脏按压是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压而使心室内压力升高推动血液循环，而近年研究认为压迫胸壁所致胸膜腔内压的改变是驱动血液流动的主要动力。无论其机制如何，只要操作正确，即可建立暂时人工循环，动脉压可达6080mmHg ，可防止脑细胞的不可逆损伤。【适应证】 1、任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压，包括室颤、室速（无脉搏）、心脏静止和电机械分离。2、对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应以及无大动脉搏动。【禁忌证】 1、相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂等，都不适合胸外心脏按压，以免加重病情，可改用开胸进行胸内心脏按压。2、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法及程序】 1、患儿应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。2、按压部位在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。把手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，掌根部长轴与胸骨长轴平行，手指离开胸壁，另一只手平行重叠压在其手背上。3、手臂与胸骨保持垂直、肘关节伸直，借救助者体重、肩背之力通过双臂和手掌垂直向胸骨加压。4、按压胸骨的幅度为45cm，按压后应完全放松使胸廓恢复原来位置。5、按压与胸廓弹回放松的时间接近(1：1）。6、按压频率为100/min 。7、按压-通气比值为30：2，针对儿童时所使用的比值为15：2 。【注意事项】 1、除非患儿处于危险环境或者其创伤需要外科处理，不要搬动患儿。2、胸廓不完全回复可导致胸膜腔内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注；每次按压后让胸廓彻底回复可以使血流返回心脏，可以保证按压的有效性。3、除一些特殊操作如建立人工气道或进行除颤外，救助者在胸外按压过程中在检查脉搏，分析心律或进行其他操作时应尽量减少按压中断，如有中断尽量不超过10s。4、如果有2 名或更多的救助者，为避免因疲劳影响按压效果，可每2min 更换按压者(或在5 个比例为30：2 的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5s 内完成。5、按压有效的指标。(1）按压时能扪及大动脉搏动。(2）患儿面色、口唇、指甲及皮肤转红。(3）扩大的瞳孔缩小、光反射恢复。人工气道的建立一、口咽鼻咽通气道口咽鼻咽通气道指经病人口腔鼻腔插入到咽腔的塑形软导管，恰当的导管选择及正确安置口咽鼻咽通导管可有效地解除舌后坠等咽腔组织或器官引起的声门梗阻、保障上呼吸道通畅并可吸引咽腔分泌物。鼻咽通气道在操作性、病人依从性等方面均优于口咽通气道。（一）口咽通气道【适应证】 1、拔除气管导管后有上呼吸道不全梗阻征象的患儿。2、有呼吸道潜在梗阻风险(如肥胖、呼吸睡眠暂停综合征等情况），需要进行全麻诱导、药物镇静等可能引起肌肉松弛，加重上呼吸道梗阻治疗的患儿。3、全麻术后未完全清醒的患儿。4、颅内手术后上呼吸道有梗阻表现的患儿。5、鼻腔手术后，可能有咽腔不通畅的患儿可置入口咽通气导管。6、各种原因导致的上呼吸道梗阻。【禁忌证】 气道高反应性，引起持续的恶心、呕吐、喉痉挛发作者。【操作方法及程序】 1、根据患儿情况，选择恰当的口咽通气导管，表面均匀涂抹液状石蜡。2、若无禁忌证，尽量将病人头部向后倾斜以通畅上呼吸遭。3、清除患儿口腔内分泌物或异物。4、一只手撑开病人门齿，另一手持导管，按下述方法置入导管。(1)将口咽通气道管端指向患儿口腔硬腭顶部，轻轻置入以避免舌头的运动，当其通过悬雍垂后，轻轻的旋转导管指向喉部插入，向前推进直至导管翼贴近门齿。(2）用压舌片压下舌头，将口咽通气导管管端指向喉部，使其弯曲度与咽部的自然曲线一致，轻轻向前推进直至导管翼贴近门齿。5、妥善固定，防止移位及滑脱。【注意事项】 1、选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度，导管过短可使舌根推向咽腔，加重梗阻；过长则易引起恶心、呕吐发作。2、注意保持导管通畅。（二）鼻咽通气道【适应证】 1、全麻术后，拔除气管导管后有上呼吸道不全梗阻征象的患儿。2、有呼吸道潜在梗阻风险(如肥胖、呼吸睡眠暂停等），需要进行全麻诱导、药物镇静等可能引起肌肉松弛，加重鼻咽腔梗阻治疗的患儿。3、全麻术后未完全清醒的患儿。4、颅内手术后呼吸道有梗阻表现的患儿。5、口腔手术后，可能有咽腔不通畅的患儿。6、各种原因导致的上呼吸道梗阻。7、呼吸心脏骤停急救中，若没有条件快速插管或插管困难，可迅速置入鼻咽通气导管后进行经面罩通气，尽可能地缩短患儿的缺氧时间。【禁忌证】 1、有凝血功能障碍，鼻腔内有出血倾向患儿。2、颅底骨折，尤其有脑脊液鼻漏患儿。3、鼻腔畸形，影响通气导管置入的患儿。【操作方法及程序】 1、根据患儿情况，选择恰当的鼻咽通气导管，表面均匀涂抹液状石蜡。2、选择通畅的鼻腔，滴l%麻黄碱数滴，收缩鼻腔黏膜血管，防止出血；丁卡因数滴，起到表面麻醉的作用。3、将鼻咽通气道垂直于面部插入鼻前庭，沿下鼻道轻柔送至咽腔，调整合适深度，保证舌根前移，维持上呼吸道通畅。4、妥善固定，防止移位及滑脱。【注意事项】 1、选择管径合适的导管，成人常选用6.57.0 导管。2、置入前需在体表测量导管长度，恰当的长度为鼻孔至同侧下颌角。3、注意保持导管通畅。二、喉罩喉罩（laryngeal mask airway, LMA)是介于面罩和气管插管之间的一种人工气通，主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理。【适应证】1、出现未预料到的困难插管，需紧急建立人工气道。2、预计常规插管难度较大、需要快速建立人工气道的患儿。【禁忌证】 1、存在误吸风险的病人（如饱胃、肥胖、多发创伤、急性胸腹部外伤、禁食前使用过阿片类药物、肠梗阻、食管裂孔疝等）。2、呼吸系统顺应性下降的病人。3、长期机械通气的病人。4、不能耐受喉罩，反复、频繁发生恶心、呕吐的患儿。【操作方法及程序】 1、充气检查喉罩气囊是否完好，确认后抽气至气囊完全萎陷，保待边缘平整无皱褶。2、在通气罩前端后面涂抹润滑油。3、头部充分后仰，右手拇指与示指执笔式夹住通气管道和通气罩的连接处，使喉罩开口向下颌，中指下推患儿下颌使口张开。4、将喉罩前端紧贴门齿内侧，后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，下推至有阻力时为止。5、予气囊充气，此时通气管道略有退出，甲状软骨和环状软骨处略有膨出。6、连接呼吸器通气并观察胸廓运动、双肺呼吸音等判断喉罩位置是否恰当，如通气不畅伴有阻塞现象，应拔出喉罩，按前述步骤重新放置。7、有条件时可通过呼气末二氧化碳监测或纤维支气管镜确认喉罩的位置。8、确认喉罩位置无误后，放置牙垫并妥善固定。【注意事项】 1、喉罩插入及维持中应给予适当的镇静，避免刺激咽喉部反射引起恶心、呕吐等不良反应。2、喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气，经喉罩行正压通气时，气道压应20cmH2O以避免胃胀气。3、喉罩使用时间过长，可因咽部黏膜受压而损伤咽部黏膜，引起咽喉疼痛等不适。需长时间通气者，可经喉罩插入气管插管，以保证通气需求，三、经口气管插管术【适应证】 1、上呼吸道梗阻：口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2、气道保护性机制受损：患儿意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患儿，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴留。3、气道分泌物潴留：咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4、实施机械通气：需要接受机械通气的患儿，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】 经口气管插管无绝对禁忌证，但患儿存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1、口腔颌面部外伤2、上呼吸道烧伤3、喉及气管外伤4、颈椎损伤【操作方法及程序】 1、准备适当的喉镜：喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2、准备不同型号的气管导管：准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气，气管导管远端1 /3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3、头颈部取适当位置：患儿取仰卧位，肩背部垫高约10cm ，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4、预充氧、人工通气及生命体征监测：在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患儿吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上（最好在95%以上），才能开始插管，如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90 %、特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患儿的心电图和经皮血氧饱和度。5、喉镜暴露声门：操作者站在患儿头端，用左手握喉镜，从患儿口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1 标志），同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第2 标志）, 喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙（为暴露声门的第3 标志），再用力上挑，则可看到声带。6、插入气管导管和调节导管深度：暴露声门后，右手将导管插入声门。避免插入过深，一般情况下，男性患儿插入深度为距离门齿2224cm、而女性为2022cm 。给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7、确认导管插入气管：主要通过以下手段： 用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称； 监测患儿呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值； 监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形； 对于有自主呼吸的患儿，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8、固定气管导管：将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9、拍摄X 线胸片，进一步调整导管位置：气管导管远端应在隆突上3 4cm 。根据X 线胸片，调整导管深度。同时观察患儿肺部情况及有无并发症。【注意事项】 1、每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2、插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3、插管操作不应超过3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4、注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5、气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号（或偏小）的气管插管，紧急插管器械，面罩、人工呼吸器等。一旦气囊漏气，应及时更换。6、意外拔管。(1)正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。(2）检查气管插管深度，插管远端应距隆突34cm ，过浅易脱出。(3）烦躁或意识不清者，用约束带将患儿手臂固定，防止患儿拔管。(4）呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患儿翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。(5）一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道，保证患儿氧供。7、防止并发症。(1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3O40s，监测血氧饱和度，一旦低于90，应立即停止插管，保证氧供。(2）损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。(3）误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭，必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。(4）插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。(5）痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。(6）气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。四、经皮穿刺气管造口术经皮穿刺气管造口术是一新型微创手术，具有操作方法简便、创伤性小，床边即可开展等特点。【适应证】 1、上呼吸道梗阻。2、气管保护性机制受损。3、昏迷、胸部外伤、胸廓活动或呼吸活动受限、胸腹部手术后等各种原因导致气管分泌物潴留。4、实施机械通气。5、其他手术的前置手术。6、已经行气管插管，但需较长时间保留人工气管或机械通气治疗的患儿。【禁忌证】 1、颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形。2、颈部创伤或手术史。3、甲状腺弥漫性肿大。4、局部软组织感染。5、凝血障碍。【操作方法及程序】 1、术前准备。常规器械及药品准备：氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、抢救药品。检查气管切开导管气囊有无漏气。将患儿适当镇静镇痛。2、体位为正中仰卧位，头后伸，肩部垫高，下颌、喉结、胸骨上切迹三点一线。3、穿刺点选第l 、第2 或第2 、第3 气管软骨间隙，常规消毒铺巾、利多卡因局麻后在穿刺点做一长约1.5cm 的横行切口至皮下。4、将针芯放入穿刺套管，后接注射器，在选定穿刺点垂直进针，有明显突破感后回抽注射器，若顺畅抽得气体，证明穿刺针在气管内。5、取出针芯，经套管放入导丝，确切至少有10cm 以上的导丝进入气管内。6、拔除穿刺套管，沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，避免过深损伤气管后壁，固定好导丝的位置，避免滑出。7、沿导丝头端推下扩张钳分23次，依次扩张皮下组织和气管前壁，注意扩张钳尖端的角度和方向。此过程应注意固定好导丝的位置，避免导丝异位和打折。8、沿导丝置入气管套管，拔除导丝，及时吸尽穿刺处的痰液和血液。9、气囊充气，固定带固定气管套管。气管切开护理常规，定时消毒，更换散料。【注意事项】 1、防治早期并发症，指气管切开24 h内出现的并发症。(l）出血：是最常见的早期并发症。出血凝血机制障碍的患儿，术后出血发生率更高。出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。切口的动脉性出血须打开切口，手术止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，24h内可改善。(2）气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患儿等。(3）空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。采用平卧位实施气管切开，有助于防止空气栓塞。(4）皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸，气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，须密切观察。(5）导管误入假道：严格遵守操作程序，切勿暴力操作。一旦误入假道，立即拔除导管，保证患儿氧供的前提下，按操作步骤重新进行，如插入导管有困难应行气管切开术。2、后期并发症：指气管切开2448h 后出现的并发症。(1）切口感染：感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。(2）气管切开后期出血：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性的并发症。(3）气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁等原因均可导致气管梗阻。(4）吞咽困难：与气囊压迫食管或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。(5）气管-食管瘘：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。3、积极预防意外拔管(1）正确、牢靠固定气管切开管每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管固定带应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不宜超过两指。(2）检查气管切开管深度，切开管远端应距隆突34cm，过浅易脱出。(3）对于烦躁或意识不清的患儿，用约束带将患儿手臂固定，防止患儿拔管。(4）呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患儿翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道气管切开35d 内者，气管切开窦道尚未形成，气管切开管难以重新插入，可先行经口气管插管。对于气管插管困难者，可用面罩加压给氧或口对口人工呼吸，保证氧供，为进一步处理赢得时间。人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器亦称简易呼吸器或简易急救呼吸囊，可以在保证高流量新鲜气流的情况下可以给面罩或气管内导管提供很高的氧浓度。工作原理：呼吸器活瓣在自主吸气或控制吸气时打开，允许呼吸囊内气体进入病人呼吸道。通过活瓣的呼出口将呼出气排放到大气内。呼吸囊还有入口瓣膜，新鲜气体通过该口进入呼吸囊使其充盈。瓣膜在加压时关闭，保证正压通气。在入口瓣膜处接一个储气囊，储气囊瓣膜包括了两个单向瓣膜，入口瓣膜允许储气囊内的气体在新鲜气流不足时进入通气囊，出口瓣膜新鲜气流过高压力过高时打开释放出气体。 图图4 人工呼吸器【适应证】 主要用于ICU 病人转运、各种病房外检查及现场急救，亦可用于气管插管前麻醉诱导。【操作方法及程序】 1、应用前检查(l）检查人工呼吸囊表面有无裂痕、破口等。(2）堵住呼吸囊的病人接口处，用手挤压膨性呼吸囊，检查呼吸囊气密性是否完好。(3）挤空膨性呼吸囊内的气体，然后堵住呼吸囊的病人接口，再松开呼吸囊观察充气情况，检查呼吸囊充气阀的功能。(4）在人工呼吸囊的病人接口处装上一呼吸囊，然后挤压膨性呼吸囊给呼吸囊充气，放松自膨性呼吸囊观察呼吸囊的排气情况。2、操作方法(l)人工呼吸器可以接面罩或气管内导管。(2)应用人工呼吸器-面罩通气时，首先选择合适的呼吸囊和面罩。(3)成人氧流量1015L/min，小儿适当降低氧流量。(4）病人取仰卧位，头后仰，以开放呼吸道。(5）操作者一手将面罩与病人的口鼻相密接，同时将下颌向前拉，另一手挤压膨性呼吸囊，压力大小观察病人胸部上抬即可。(6）每分钟挤压1020次，吸呼比为1：21：1。【注意事项】 1、连接有储气囊的呼吸器需要10L / min 的流量才能达到100的吸入氧浓度(FiO2)。需要较高的新鲜气流速以取得较高的FiO2。2、虽然功能正常的活瓣对病人吸气、呼气的阻力都很小，但病人呼出的湿气会使瓣膜粘连。3、无重复呼吸活瓣可产生高气流阻力，自主呼吸中可出现极高的气道负压。4、大多成人呼吸器的最大VT 为l000ml 。机械通气一、【适应证】1预防性通气治疗危重患儿有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患儿的心肺功能负担。其指证如下。1）有发生呼吸衰竭高度危险性的患儿长时间休克；严重的头部创伤；严重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患儿腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患儿。2）减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患儿进行大手术后。2治疗性通气治疗临床上当患儿出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患儿不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于下。机械通气的肺功能指标项 目正常值机械通气的指证1潮气量（VT），ml/kg5852肺活量（VC），ml/kg6575153第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg5060104功能残气量（FRC）占预计值的百分比，（%）80100505呼吸频率（f），次/min1220356最大吸气力（MIF），kPa（cmH2O）每分通气量（E），L/min7.849.81（80100）561.96（20）107死腔百分比（VD/VT），%2540608PaCO2，kPa（mmHg）4.85.87（3644）7.33（55）9PaO2，kPa（mmHg）10.013.3（75100）6.67（50）（吸空气）10肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2KPa（mmHg），吸入100%氧3.338.66（2565）46.67（350）11PaO2/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2），kPa（mmHg）46.6760.0（350450）26.7（200）12右到左的肺内分流（s/T），%520但是临床实践表明，危重患儿测定肺功能较为困难，有时难以应用肺功能数据判断患儿是否需要机械通气治疗。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高（7.33kPa）为通气治疗的直接指证。COPD患儿因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于9.3310.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患儿，当出现严重