胃食管返流病.ppt

定义,因酸性或酸-碱性胃内容物返流到食管，甚至咽喉部、呼吸道所致的食管化学性炎症，以及食管外的病变以返流性食管炎为主,消化道的肌肉,消化道是肌性管道，除口腔、咽、食管上端和肛门括约肌为横纹肌外，全由平滑肌组成整个消化道的肌层都有两层，内环外纵，而胃囊尚有一层斜行肌,胃肠运动的调节,胃肠道的运动受多种机制的调节神经系统体液因素其他,神经系统的调节,中枢神经系统植物神经系统交感神经副交感神经(迷走神经)非胆碱能非肾上腺素能神经肠神经系统肌间神经丛和黏膜下神经丛,中枢神经,中枢神经系统通过两条途经影响消化道运动：直接作用（经交感和副交感神经）和间接作用（经激素或神经内分泌途径）中枢神经系统疾病和情绪变化可影响消化道运动下丘脑是调节内脏功能的较高级中枢，其功能也受大脑边缘系统控制延髓是调节消化道运动的重要脑区中枢神经系统的功能调节是通过神经信息物质完成：乙酰胆碱、多巴胺-去甲肾上腺素、某些神经肽(泛抑素、胃泌素、CCK、P物质、VIP、脑啡肽、NT、PP)，和一氧化氮、前列腺素等,植物神经,一般说来，交感神经使运动减慢、张力减低、括约肌收缩；副交感神经则相反非胆碱能非肾上腺素能神经广泛分布于交感和副交感神经中，分泌多种肽类等递质，与乙酰胆碱和肾上腺素共存，协调或独立调节消化道的运动,肠神经系统,肠神经系统(ENS)由包埋在胰腺、胆囊和胃肠道壁内的神经节及初级、次级和第三级神经纤维所构成。在胃肠道主要由肌间神经丛和黏膜下神经丛组成，约有10亿个神经元肠神经系统在脱离中枢的情况下能通过神经元完成一定的功能，故有“肠的脑（gut-brain）”之称肠神经系统能独立地调节胃肠道的运动和分泌肠神经系统内有多种神经递质，如5-羟色胺、P物质、泛抑素、VIP、脑啡肽、蛙皮素、降钙素基因调节肽，和一氧化氮等,若干胃肠激素,胃泌素G细胞(胃窦-十二指肠)LES-胃-小肠-胆囊收缩CCKI细胞(十二指肠-空肠)胃窦-幽门-小肠-结肠-胆囊收缩胃体舒张抑制胃排空VIPD细胞(胃-肠-胰)胃肠平滑肌、括约肌舒张P物质ECI细胞(小肠-结肠)肠平滑肌和LES收缩NTN细胞(小肠下段)肠环肌舒张、抑制小肠蠕动胰多肽PP细胞(十二指肠-结肠)大剂量可促进胃肠运动GIPK细胞(十二指肠-空肠)抑制胃排空胃动素EG细胞(小肠上段)对LES-胃-胆囊都有收缩作用泛抑素D细胞(胃-十二指肠-胰)抑制胃肠和胆道运动参考：周吕。中华消化杂志1996。16：287,EfectsofEndogenousCompoundsontheLowerEsophagealSphincter,COMPOUNDCONTRACTIONRELAXATIONGastrin+Cholecystokinin+*+?Motilin+Secretin+Glucagon+?+*Vasoactiveintestinalpolypeptide+Peptidehistidineisoleucine+Gastricinhibitorypeptide+Pancreaticpolypeptide+Calcitoningene-relatedpeptide+Somatostatin?Galantin+Neurotensin+SubstanceP+Serotonin+Acetylcholine+(m)+(n)Phenylephrine+(alpha)Isoproterenol+(beta)Dopamine+*HistamineH1H2ProstaglandinsEseries+Fseries+,食管的生理功能,将食团送达胃囊上食管括约肌（UES）的功能分泌黏液食管下端的清除功能食管黏膜的屏障功能抗胃-食管返流功能,食管的肌肉,食管的肌层内为环肌，外为纵行肌，保证食管的蠕动食管近端5的肌肉为横纹肌，远端5060肌肉为平滑肌，而中间3540肌肉为混合组成,食管的运动形式,原发性蠕动波：源自吞咽继发性蠕动波：源自食团对食管壁的局部刺激，经脊髓反射而产生第三期收缩波：位于中下段的不协调的自发性收缩波,Esophagus,UES,UES的功能,防止食管内容物返流到咽-口腔阻挡空气吸入食管内保证适量食团迅速通过咽部,Anti-refluxBarrier,食管下端清除功能,正常人在某种情况下可有下食管括约肌的短暂松弛(tLESR)而发生生理性胃-食管返流，但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露时间甚短。这有赖于：黏液的分泌继发性蠕动波的产生,食管黏膜的屏障功能,食管黏膜上皮间的紧密连接形成上皮屏障食管黏膜下丰富的血供构成后上皮屏障食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物对食管的损伤,抗胃-食管返流机制,横膈及膈-食管韧带等结构His瓣学说下食管括约肌（LES）双括约肌学说,His角学说,食管与胃底间夹角称His角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之His瓣胃内压增高时，His瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,下食管括约肌(LES),这是一种生理学概念食管下端存在一高压带（HPZ），能有效防止胃-食管返流位于膈上约23cm，膈下约12cm，共35cm静止状态下，LESP约1520mmHg生理状态下，LESP随腹压的增加而增高，高于胃内压，受多种因素影响,AnatomyofLES,增加LESP的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说,tLESR,下食管括约肌短暂松弛(tLESR)是指非吞咽情况下发生的自发性松弛，时间长于吞咽时LES的松弛，持续810秒，常伴胃-食管返流在正常人，tLESR的发生率为26次/小时，其中4050%伴有酸返流tLESR的发生受迷走-迷走反射调控CCK受体阻断剂可抑制餐后tLESR，抑制内源性NO合成可抑制tLESR,患病率,西方国家：人群患病率为715%美国：成人因烧心感而用药每月1次者为44，每月2次者为14%北京协和(1986)：内镜示本病占5.8%华西医大(1987)：5.96%(1996)：9.04%,GERD的发病机制,tLESR增加LES功能不全酸性或酸-碱性内容物的返流食管下端清除功能减弱食管粘膜屏障功能减退胃排空功能下降,GERD的临床表现,烧心感：酸/碱返流物致食管炎症返酸、嘈杂和嗳气：LESP/UESP下降致非心原性胸痛：某种体位时易发吞咽困难：痉挛或后期纤维狭窄致咽喉部症状：声音嘶哑、返流性溃疡呼吸道症状：哮喘、呛咳、反复肺炎、肺纤维化等,GERD的并发症,消化道出血Barrett食管和Barrett溃疡食管狭窄癌变,GERD的诊断,临床表现临床试验：酸滴注试验等放射学和核素检查内镜检查并活检食管腔内压力测定和运动功能检查食管腔内pH监测和胆红素测定,Bernstein试验(酸滴注试验),受试者取坐位，将胃管经鼻孔插入食管腔内，顶端置于下食管括约肌上缘之上5cm处分别滴注0.1N盐酸或生理盐水，每分钟30滴，每种液体滴注15分钟，观察受试者的症状反应滴注盐酸时出现类同平时的症状则认定本试验阳性,酸滴注试验的诊断价值,阳性率症状典型者90内镜阳性者90有症状而内镜阴性者80无症状而内镜阴性者5,X线检查,以钡餐或凝胶球检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流的征象，并还可以电影或录像作动态记录,核素检查,可了解食管通过功能和胃-食管返流系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流,GERD的内镜下表现,洛杉矶分类(1996)A级：黏膜皱襞表面破损，小于5mmB级：黏膜皱襞表面破损大于5mm，但破损间无融合C级：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周D级：黏膜破损相互融合，合并类及至少达食管周壁的75%,Savary-Miller-Ollyo内镜分级,级：单个糜烂及渗出性损害，仅涉及一个纵形皱襞级：多发性糜烂或渗出性损害，涉及一个以上纵形皱襞级：周边糜烂或渗出性损害，或兼有之级：溃疡，狭窄，或短食管，单独或联合出现级：Barrett上皮，单独或与级病损同时出现,洛杉矶分类（1996）,A：黏膜皱襞表面破损，其直径小于5mmB：黏膜皱襞表面破损，其直径大于5mm，但破损间无融合C：黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周D：黏膜破损相互融合并至少累及食管壁四周的75%,食管压力测定,将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测压管一端连于压力传感器，而将在管壁有侧孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉出，并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等,LES参数,LES压力(mmHg)上海消化所RPT174.7朱佳石RPT20.947.66SPT17.525.78定位法17.116.7LES长度(cm)朱佳石4.020.95,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正常情况下该处酸度为pH6左右，如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24小时的动态pH变化，了解站位和卧位时的变化、总的返流时间所占百分比、返流次数、返流大于五分钟的次数、最长返流时间等，此方法比较符合生理情况,24h食管pH监测参数,pH4范围正常占整个24小时的百分比(%)04.14.0占直立位时间的百分比(%)07.64.3占平卧位时间的百分比(%)06.56.024小时内的返流返流次数27266持续超过5分钟的次数043返流的最长时间(分)13218,食管内胆红素测定,现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大目前用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理,GERD的治疗,饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免降低LESP的饮食和药物，如烟酒、咖啡、浓茶，以及巧克力等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅药物：控制返流的酸-碱内容物；促动力药；藻酸盐制剂；调节心身因素其他：咀嚼口香糖等,质子泵抑制剂,抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazole,H2受体阻断剂,CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine,对胆汁返流的治疗,目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用宜用促动力药，以减少返流,促胃肠动力药,增强胃肠道平滑肌的收缩力协调胃肠道的运动功能促进胃肠道的排空和胃肠内容物的前向移动,多巴胺受体阻断剂,药物胃复安、吗丁啉、Clebopride(氯波必利)作用部位多巴胺受体，使阻断多巴胺对上消化道的抑制作用药物作用中度提高LESP、抑制胃底的适应性舒张、增强胃窦收缩、促进胃排空、作用于化学感受器激发区而止吐,5-HT4受体激动剂,药物胃复安、氯波必利、西沙必利、莫沙必利作用部位兴奋肌间神经丛节前神经元的5-HT4受体而间接增加胆碱能神经递质的传送药物作用增加LESP、提高原发性蠕动波的幅度、加速胃肠推进运动、增加小肠蠕动收缩幅度和频率、加速结肠转运,胃动素受体激动剂,药物红霉素、EM523和EM536作用部位激动胃肠道胃动素受体，选择性引起MMC相强力收缩药物作用促进液体和固体食物的胃排空，将食糜推向十二指肠和空肠上段；对LES和胆囊可能有加强收缩之效,胃复安,归类：多巴胺受体阻断剂作用部位：拮抗中枢和周围多巴胺受体，直接或间接激动胆碱能受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，加速胃排空、提高LESP，可防治恶心呕吐不良反应：锥体外系症状、定向力障碍、烦燥，以及泌乳等,多潘立酮,归类：多巴胺受体拮抗剂作用部位：不通过血脑屏障，而作用于上消化道靶器官多巴胺受体促动力作用：阻止多巴胺对上消化道的抑制，提高LESP，加速胃排空、增强胃-十二指肠运动协调性，有止吐作用不良反应：泌乳、口干、头痛,西沙必利,归类：选择性5-HT4激动剂作用部位：肌间神经丛的胆碱能神经末梢，释放乙酰胆碱促动力作用：提高LESP、增加全胃肠道的收缩波幅、促进内容物的前移，增强各器官间运动的协调性不良反应：粪便变溏、腹鸣，偶腹痛，甚者出现Q-T间期延长,红霉素类,归类：胃动素受体激动剂作用部位：上消化道胃动素受体，使之释放胃动素促动力作用：促进上消化道运动功能，但对下消化道的作用不详不良反应：上腹痛、恶心呕吐,其他促胃肠动力药,Fedotozine：阿片肽和受体的混合激动剂，提高LESP、缓解实验性肠梗阻头孢类等抗生素：有促胃肠动力作用，机理尚在研究,藻酸盐类,目前市场供应的本类药品有盖胃平本品与酸作用，形成泡沫状物，浮在胃液上面，隔离胃液与食管壁的接触，减少食管壁的酸暴露时间，对直立位返流有效,GERD的心身治疗,本病患者常有忧郁、焦虑等心理障碍，故在治疗中应予做解释工作，必要时可短期使用抗忧郁药等，如黛安神、百忧解诸药,GERD的疗程,对于GERD的治疗该用药多长时间尚无定