腰腿痛诊断程式修改.ppt

颈腰背痛临床诊断程式探讨,解放军总医院,外科腰痛内科腰痛妇科腰痛器质性腰痛、功能性腰痛、症状性腰痛“神经痛”（枕大颈后臀上皮臂丛坐骨神经痛）“损伤”（肌肉、筋膜、韧带、脂肪垫损伤）“炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎）“综合征”“卡压征”骨组织机械性压迫致痛学说主导地位,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰腿痛,正确分类与诊断选择正确治疗,人体软组织无菌性炎症致痛学说主导颈腰背痛诊断与治疗新模式,腰腿痛,颈腰背痛临床诊断程式探讨,分清种类,腰腿痛,椎管内病变椎管外软组织损害,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰椎管内病变运动痛腹压增高痛甚晨起痛轻上下肢放射痛远端感觉缺失负重痛明显发作频繁间歇期短难以缓解肿瘤多见进行性加重可伴有马尾神经或脊髓损害,腰椎管外软组织损害静息痛腹压增高痛无变化晨起痛重上下肢牵涉痛感觉多无缺失负重痛影响小短期发作自限性易缓解肿瘤罕见不伴有,病史特点,腰腿痛,理学检查,一、腰脊柱屈伸试验检查方法俯卧位，腰3-骶1深层肌压痛点，腰超伸展位压痛测定、腰前屈位压痛测定（腰臀腿痛增减、有无）临床意义腰前屈位使超伸展位深压痛及下肢痛麻消失为（+）腰前屈位使超伸展位腰腿麻痛轻度减轻为（）腰前屈位使原有腰腿麻痛加剧/无改变为阴性（-）,腰腿痛,腰脊柱屈伸试验,二、腰脊柱侧弯试验,检查方法站立位双臂下垂足跟靠拢检查者站于患者后方一手扶患侧骨盆另一手按健侧肩外部骨盆制动把健侧肩部推向患侧(腰椎弯向患侧)询问痛麻症状把患侧肩部推向健侧(腰椎弯向健侧)询问痛麻症状,腰腿痛,理学检查,理学检查,临床意义腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻弯向健侧腰臀及下肢痛麻消失为试验阳性（+）椎管内病变腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻弯向健侧腰臀及下肢痛麻加重为试验阴性（-）椎管外软组织损害腰椎弯向健侧或患侧均引出腰臀及下肢痛麻（）椎管内外混合型病变,腰腿痛,三、胫神经弹拨试验,检查方法俯卧位屈膝90检查者一手提起患侧踝部一手拇指指腹按压腘窝正中适度弹拨胫神经干引发小腿后侧痛麻为试验阳性临床意义本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阳性椎管内病变本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阴性臀部软组织损害,腰腿痛,理学检查,影像学检查,腰椎管内病变X线平片表现椎间盘变窄、椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收椎体间序列变化（曲线）腰椎凸向病侧、前凸变直多见CT/MRI椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形,腰椎管外软组织损害X线平片表现椎间盘退行性变与临床疼痛症象不符椎体间序列（曲线）变化腰椎凸向健侧、过度前凸多见CT/MRI椎间盘膨出、突出，小关节肥大增生,腰腿痛,肌电图检查,腰椎管内病变：神经源性损害胫前肌（L.45）腓骨长肌（L.5S.1）有纤颤电位正向电位动作电位减少波幅波宽不变骶棘肌（L.5S.1）有纤颤电位脊髓病变失神经支配的自发电位增加动作电位减少波幅高波宽大神经传导速度正常,腰椎管外软组织损害失神经支配自发电位极少骶棘肌（L.5S.1）无纤颤电位,腰腿痛,腰椎管内病变肌病骶棘肌的运动电位平均时限缩短无失神经支配的异常波形动作电位不减少波幅低波宽窄神经传导速度正常神经根炎性刺激单纯动作电位平均时限缩短,腰椎管外软组织损害失神经支配自发电位极少骶棘肌（L.5S.1）无纤颤电位,肌电图检查,腰椎屈伸功能,腰部前屈屈髋50%腰椎50%L.5S.175%L.2525%弯腰负重坐姿,腰部后伸L.2580%L.5S.120%伸腰直立行走,腰腿痛,确定病变部位,确定病变部位颈椎节段,颈椎功能性节段临床划分上颈段C.1-3头颈旋转后伸中颈段C.3-5颈后伸旋转下颈段C.5-T.1颈前屈旋转侧屈排除颈椎管内病变的功能状态下颈椎功能活动反映节段性变化,确定颈椎节段性损害部位,颈椎节段性损害及功能受限1.颈部前屈受限颈椎中下颈段肌挛缩颈部后伸受限颈椎中上颈段肌挛缩2颈部旋转受限同侧严重受限上颈段同侧受限中颈段对侧受限下颈段,颈椎功能活动与肌肉之间联系,前屈肩胛提肌前中斜角肌颈长肌后伸斜方肌胸锁乳突肌头夹肌头半棘肌旋转胸锁乳突肌斜方肌前斜角肌（对侧）头夹肌枕下肌（同侧）侧屈前中后斜角肌斜方肌,腰脊柱压痛部位,棘突间同时棘突旁压痛椎板间压痛及下肢放射痛提示椎间盘中央偏侧型突出棘突间压痛提示椎间盘中央型突出棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛提示侧旁型突出压痛部位区分节段损害棘突叩击痛提示椎管内占位病变,腰腿痛,神经定位体征,临床所见坐骨神经痛与小腿痛觉过敏或减退椎管内外损害两者共有体征前提是分清腰椎管内外两种病变,腰背部感觉神经分布主要为脊神经后支支配椎管内感觉纤维分布其后支发出窦椎神经支配下肢脊神经前支组成神经丛发出感觉支支配,腰腿痛,肌力减弱,不同部位肌力减弱反应神经受累节段斜方肌肌力副神经C.3-4前支三角肌肌力C.5-6(上臂外展)肱二头肌肌力C.5-6(前臂屈曲外旋)肱三头肌肌力C.7C5-6（前臂伸展）屈腕肌肌力C.6-7(桡侧）C.8-T.1（尺侧）伸腕肌肌力C.6-7(桡侧)C.6-8（尺侧）拇指对掌肌力C.8-T.1,股四头肌肌力L.24节段性受累（伸膝）胫前肌肌力L.4节段受累（足背伸）伸拇长肌肌力L.5节段受累（拇背伸）屈趾肌肌力S.1节段受累（足趾跖屈）不能完成单足前掌支撑躯体动作（锦鸡站立）加上足外侧感觉减退提示S.1神经节段受累,肌力减弱,肌力减弱萎缩也是椎管内外病变共有体征,腰腿痛,腱反射具准确的定位价值,肱二头肌腱反射反映C.5-6病变肱三头肌腱反射反映C.6-7病变桡骨膜反射反映C.5-7病变膝腱反射反映L.34病变跟腱反射反映S.12病变HoffmannBabinski征颈胸椎椎体束征象多为脊髓损害性病变,腰腿痛,L.2神经传入分枝沿椎体后缘向下直达L.5平面屈膝伸髋牵伸L.2神经背根及其下行支当其受到刺激时可诱发下腰痛L.45神经之间存在交通支（变异）俯卧位屈膝伸髋时牵伸L.4神经背根及其交通支L.5神经根受刺激（L.45椎间盘突出）试验阳性,俯卧位屈膝伸髋试验,腰腿痛,颈肩背部和上肢压痛点,1.枕骨上项线斜方肌枕下肌2.枕骨下项线头夹肌（肌止）头半棘肌3.C.2棘突旁外上处寰枢侧方关节4.乳突后下部胸锁乳突肌5.C.3-T.6棘突头夹肌（肌起）6.C.3-6横突前结节前斜角肌7.C.2-6横突中斜角肌8.肩胛骨内角肩胛提肌,颈肩背部和上肢压痛点,9.肩胛骨岗上斜方肌冈上肌10.肩胛骨岗下窝冈下肌11.肩胛骨脊柱缘大小菱形肌12.肩胛骨腋窝缘及下角大小园肌13.肩胛骨喙突肱二头肌短头胸小肌14.肱骨结节间沟肱二头肌长头腱鞘15.肱骨大结节肩肌腱袖16.锁骨内侧端胸锁乳突肌（肌起）,颈肩背部和上肢压痛点,17.第一肋骨肌结节前中斜角肌18.胸脊柱棘突棘上棘间韧带19.胸脊柱椎板小关节胸背伸肌群20.胸脊柱横突肋横突关节21.肱骨外上髁伸指总肌腱22.肱骨内上髁屈指总肌腱23.腕管腕横韧带正中神经24.桡骨茎突伸拇短肌腱外展拇长肌腱,腰臀部和下肢压痛点,棘突间、棘突旁、骶中嵴棘上、棘间韧带髂后上棘内缘及髂嵴后1/3骶棘肌耻骨联合上缘腹直肌与棱锥肌髂嵴腰方肌、腹外、内斜肌胸腰椎椎板及小关节突棘肌、多裂肌、小关节囊腰椎横突与第12肋骨下缘腰方肌及腰背筋膜髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆臀大肌骶髂关节长短韧带、关节囊,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点,髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝臀中小肌髂前上棘后方及股外侧阔筋膜张肌、髂胫束11.坐骨结节外侧股方肌12.坐骨结节上内侧骶结节韧带13.股骨大转子尖部梨状肌14.股骨小转子肌附着处髂腰肌15.耻骨上下支肌附着处股内收肌群16.髂骨翼部臀上皮神经,腰腿痛,17.梨状肌下出口处坐骨神经18.梨状肌上出口处臀上神经19.梨状肌下出口处臀下神经20.腘窝正中处胫神经21.膑骨下端粗糙面膑下脂肪垫22.内踝下方胫后肌腱及腱鞘23.外踝下方腓骨长短肌腱及腱鞘24.跗骨窦伸趾短肌、脂肪垫25.跟骨棘跖筋膜、跖长韧带,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点,牵涉痛窦椎神经脊神经后支分布支配区域（椎间盘内关节囊软组织损害）产生相似于脊神经根受累症象下肢放散痛径路模糊不超过膝部,牵涉痛1.颈椎棘突旁深层肌筋膜粘连变性挛缩枕后痛头顶痛颈背痛颈肩痛咽部异物感声音嘶哑舌麻2.前中斜角肌横突肌起附着区变性挛缩颈肩臂痛手指麻木僵硬上肢发凉咽部疼痛3.前中斜角肌肌止附着区变性挛缩颈肩臂痛前胸痛腋下痛手指麻凉,牵涉痛4.肩胛提肌肌止肩胛内上角附着区变性挛缩枕后痛肩臂痛前胸痛肩胛背痛5.斜方肌上项线肌起附着区变性挛缩头顶痛前额痛眼球胀痛头晕6.头夹肌头半棘肌下项线肌止附着区变性挛缩颞侧痛偏头痛眼眶痛外耳痛头晕鼻塞7.胸锁乳突肌乳突下肌止附着区变性挛缩耳后痛偏头痛牙关痛,牵涉痛8.枕后小肌上项线肌起附着区变性挛缩头顶痛前额痛眼球痛头晕眩晕9.岗上下肌肩胛骨冈上下窝肌起附着区变性挛缩上臂外侧或内侧/前臂桡侧或尺侧疼痛前胸痛10.大小圆肌肩胛骨腋窝缘肌起附着区变性肩部上臂肘部前臂手部痛麻11.大小菱形肌肩胛骨脊柱缘肌止附着区变性挛缩颈项痛肩胛间区痛肩部痛,牵涉痛1腰部或腰骶部软组织炎性损害臀部大腿后侧小腿外侧外踝下方跟骨外侧足背前外侧痛2臀部软组织及其肌肉间隔炎性损害大腿后或外侧小腿外侧膝上部足跟/足背痛3阔筋膜张肌髂前上棘肌附着处炎性损害膝外前方痛胫骨前方足背/足跟痛外踝下方痛,牵涉痛4内收肌群耻骨附着处炎性损害臀部及大腿内侧膝内方小腿内侧跟骨内侧足内侧痛5腹外内斜肌腹横肌等髂嵴附着处炎性损害胸廓外侧腹壁痛患侧下肢抽搐6腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘炎性损害下腹痛阴蒂（女）/尿道口痛阴茎痛（男）,牵涉痛7髂腰韧带炎性损害腰股沟髂嵴大腿根及内侧痛8骶髂韧带炎性损害股外侧（骶髂短韧带）大小腿后侧足外侧缘痛（骶髂长韧带）9骶结节韧带炎性损害大腿后侧内缘小腿后内侧足跟痛,直腿抬高试验坐骨神经紧张屈膝屈髋分腿试验内收肌群髋外展试验臀中小肌屈膝伸髋外展试验髂胫束紧张髋内旋试验梨状肌“4”字试验、冈司林试验骶髂关节髌骨挤压征膑下脂肪垫麦氏试验半月板抽屉试验膝关节交叉韧带屈膝伸髋试验股神经紧张,腰腿痛,特殊检查,确定椎管内疾患,1、极端或特异病变（1）肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤（2）血管瘤及变异：动静脉瘤、脊柱裂（脊膜膨出）（3）脊髓空洞症、多发性硬化,腰腿痛,2、常见疾患（1）腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）（2）胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）（3）腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）（4）软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）,确定椎管内疾患,腰腿痛,确定椎管外软组织损害,1、极端或特异病变脊柱肿瘤结核嗜酸性肉芽肿脊柱损伤后遗挤压性骨折劈裂性骨折骨折脱位2、风湿类关节病类风湿性关节炎强直性脊柱炎骨性关节炎李特氏综合症系统性红斑狼疮痛风性关节炎皮肌炎反应性关节炎骶髂关节疾患股骨头缺血坏死,腰腿