产科出血问题.ppt

产科出血救治中的诊断与处理,2010年孕产妇死亡率/10万,城市农村全国16.021.719.3,2010年全国孕产妇死因构成%,2009年孕产妇死亡分析资料/10万,可避免死亡77.4%不可避免死亡22.59%医疗保健机构知识技能33.8%管理33.5%,产科出血孕产妇死亡第一位原因,一、病种孕早期-异位妊娠9-13%孕晚期、产时-产前出血产后-产后出血80%二、死因出血-失血性休克三、问题早期识别有效止血容量的及时补充（液体、成分血）,异位妊娠的危险因素,既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史可能会发生于无危险因素的妇女!,异位妊娠病理生理和症状I,妊娠,着床于输卵管,正常hCG,停经,妊娠症状,异位妊娠病理生理和症状II,血运减少,胎盘坏死,hCG下降,侵蚀输卵管,妊娠症状消失,出血和剥脱,疼痛,早期识别重要！80%可在破裂前诊断！,异位妊娠病理生理和症状III,腹腔内出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛门坠感，,晕厥体位性低血压,死亡,诊断病史；生命体征：血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音,最容易诊断！又最不容易诊断！,误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外,异位妊娠的诊断,血清hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜诊断金标准,实验室和超声的相关性,Uterus,子宫外肿物,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现_异位妊娠的危险没有肿物或游离液体20%一些游离液71%混合回声包块85%中到大量积液95%混合回声包块伴积液100%,Mahonyet.al.JUM1985;4:221-228,用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。,血球压积15%代表腹腔内活跃出血。,后穹隆穿刺,治疗原则,有效止血（手术止血）容量补充静脉通道建立先晶体后胶体及时转院准备：静脉通道，与上级医院联系及时手术止血成分血输入（或自体血输入）,前置胎盘,1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄多产吸烟2孕晚期的发生率为1/200次妊娠3第1620周超声检查有50可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！,胎盘粘连粘连（placentaaccreta）植入（placentaincreta）穿透（placentapercreta）,前置胎盘,前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕1-5%1次剖宫产11-25%2次剖宫产35-47%4次剖宫产50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，行MRI检查：植入或粘连？,治疗中的问题,1期待目的：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量2期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排:综合孕周、症状、新生儿学科水平、血源、技术力量等。,胎盘早剥,高危因素妊娠高血压疾病、创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP升高胎盘功能异常或不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常,一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿20%是隐性“子宫胎盘卒中”二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化,胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！,早产？子宫破裂？,母心动过速休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫,I度：轻度常在分娩时发现胎盘后血块方确诊II度：子宫紧张、压痛，胎儿存活III度：胎儿死亡IIIa没有凝血功能障碍（2/3）IIIb有凝血功能障碍（1/3）,Sher氏分类-胎盘早剥,评估胎儿和母体的生命体征稳定程度人工破膜：减张补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩（监测并发症：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宫胎盘卒中，红细胞压积HCT30%）做好新生儿复苏准备,治疗-II度胎盘早剥,1/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)如果严重，可以补充因子VII或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,病例,病例摘要,31岁，于2010年9月23日因“胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，出生体重4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血达2500ml，DIC。予按摩子宫及缩宫药物效果不佳，拟给予水囊压迫止血失败。,于术后2小时25分钟,再次开腹止血，术中出现失血性休克，血压最低75/50mmHg，心率140bpm，持续一小时，血氧饱和度100%，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低35109/L。,两次手术累计出血达5120ml，共输入悬浮红细胞16U，血浆2200ml，纤维蛋白原7g，血小板1U，尿量共1050ml。术后出现“ARDS，急性肾功能不全”于9月24日(术后10小时)转入II级医院ICU病房。,入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。,于9月29日16:00转入三级医院ICU。入院后诊断：1.多器官功能不全急性呼吸窘迫综合征弥漫性肺泡出血急肾损伤肝损伤2.剖宫产术后宫缩乏力性产后出血3.溶血性尿毒症4.贫血（中度）,后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。历经46天抢救成功出院,反思？,反思,1选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？2术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？3在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适否？4术后发生严重并发症，为何？5预防严重并发症的关键是什么？,产后出血处理中的几个问题,前言,产后出血是不可预测的！产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。,评估-决策-实施E-D-A,产前评估四大出血原因：乏力产道损伤胎盘因素凝血障碍,转院。临产前备血。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。,产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素,措施：及时转院；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；,产后评估胎儿娩出后发生产后出血的表现胎盘娩出后发生产后出血的表现,措施1.建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。2.积极处理第三产程：3.积极预防产后出血。4.做好生命体征的监测。,第三产程的积极处理,第三产程处理,期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激,第三产程处理,积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带(45-90秒)有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大,识别关,1出血量的准确测量2加强产后2-4小时的观察记录,产后出血量监测,产后出血量评估(一）,容积法,量杯,弯盘,聚血器,产后出血量评估(二）,2、称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产房常用辅料重量参照表,产后出血量评估（三）,3、面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,4、血红蛋白、红细胞压积测定Hb下降1g约失血400ml-500mlHCT：下降3%约失血500ml下降10%约失血1500ml,产后出血量评估（四）,产后出血量评估（五）,5、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5无休克SI=0,5-1.03000ml补充失血的80%2400ml,补充血容量的溶液比例,RBC血浆血小板出血2000-5000ml641（单采）出血5000ml10101（单采）,积极寻找出血原因4T针对病因有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1病史2体征3宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1病史2凝血状况,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？,子宫收缩乏力止血方法,阴道分娩按摩用药填塞止血转院或切子宫（动脉栓塞）,剖宫产术中按摩用药缝扎(填塞)止血转院或切子宫（动脉栓塞）,减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！,手术止血治疗,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘23cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,1,2,3,4,5,6,7,背面观,正面观,8,9,10,Cho氏四边形缝合法,81,水囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵，生命价更高！,子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。,补充血容量效果评估（体征）,两个100：收缩压100以上，心率100以下；两个30：尿量30ml/hs以上，HCT30%脉压差:20mmHg皮肤红润,临床指标在机体应激反应和药物作用下，这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；传统指标的正常化不能作为复苏的终点！,复苏终点与预后评估指标,血乳酸复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加！持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人预后不佳！血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。,复苏终点与预后评估指标,复苏终点与预后评估指标,碱缺失反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长,产后出血的预防,1孕期积极防治贫血WHO：110-90g/L轻，70-89g/L中，70g/L重；饮食指导，补血药物治疗；2高危妊娠的管理：妊娠并发症/合并症的积极治疗3分娩地点及方式的选择4产前、产时对产后出血高危孕妇的筛选，积极预防；减少侧切；5积极处理第三产程；6做好产后2-4小时的监护；,管理问题,1区域内转诊网络、抢救组织、绿色通道的落实，转诊的反馈制度等;高危管理！2医疗保健机构内（123级定位）（1）诊疗常规：产后出