百度201712腰2椎体压缩性骨折的护理查房.ppt

L2椎体压缩性骨折的护理查房,Nursingrounds,胃肠减压,责任护士：甲,简介,一、1、病例资料,29床，甲叔叔，男，60岁，入院：T:36.4度，P：72次/min，R：20次/min,Bp：130/80mmHg.中医诊断：骨折病西医诊断：L2椎体压缩性骨折,2、现病史简介：患者于11月20日十五时七分入院，入院时诉2小时前，劳动时从2米高处落下，臀部着地，当即感腰背部疼痛，不能直立，无肢体感觉及运动障碍，无皮肤裂开，出血，伤后无头晕、心慌等不适。伤后急诊于我院门诊，门诊CT显示：L2椎体压缩性骨折，为进一步治疗，今入我科入院治疗，伤后患者神志清楚，精神可，饮食及二便如常。,1基本资料,3、既往史：无,1、第二腰椎的解剖位置：腰部两侧髂翼最高点的连线与后正中线的交点是腰椎4.5棘突间隙，向上数第三个棘突就是第2腰椎棘突（一般是这样的）,2、解剖位置图,第二腰椎全图,第二腰椎详细图解,第二腰椎压缩性骨折病理图解,一、2、常规检查,专科检查,查血检查,心电图检查,专科01,查血02,心电图03,脊柱生理弯曲正常，L2椎体棘突压痛（+），四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：CT显示：L2椎体压缩性骨折,1中性粒细胞百分比：80.2%（50-70）。2淋巴细胞百分比：10.8%（20-40）。3淋巴细胞数目：0.74（0.8-4.0）。4血浆D二聚体：2.91（0-1）。,心电图显示:窦性心律,一、3、动态表（1）,各种护理评分值,主要三测单,一、3、动态表（2）,外科医师会诊记录单,围手术期门罗评分表,一、4、治疗方案,术前:消肿、活血、营养神经为主,术后：消炎，接骨续筋，补充营养为主,患者于11月20日十五时七分入院，入院时诉高处跌落后腰背部疼痛2小时余，入院后予消肿，活血药物治疗，于11月23日上午10点腹胀，未解大便，遵医嘱予清洁灌肠一次，患者仍未解大便，但腹胀感觉减轻，下午进行全麻术前宣教。在11月24日8点入手术室，在全麻下行L2椎体撑开复位内固定术，于下午13:10返回病房，患者神志清楚，切口辅料干燥，生命体征正常，切口引流管和尿管带入通畅，16:20分时诉腹胀，遵医嘱予甲硫酸新斯的明1mg肌注，患者诉症状未缓解后立即请外科医生会诊后在17:55分遵医嘱予胃管置入术，未引流出胃内容物，持续胃肠减压并且告知患者禁食水。18：30分由于患者症状胀仍未缓解，遵医嘱予清洁灌肠一次，但未解大便，腹胀稍缓解。术后予抗炎，补液，接骨续筋药物治疗，于11月27日上午9:00遵医嘱拔出胃管后在11月28日上午八点进流质饮食，现阶段主要予消炎，防止下肢静脉血栓治疗、责护重点指导其进行功能锻炼。,1胃管引流出淡绿色液体共约250ML，2切口引流管引流出血性液体共约500ML.，3尿管引流出的量、色均正常。,二、1、护理诊断,1疼痛：与功能锻炼不正确、腹胀、体位不当有关。,2有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床行动不便，以及留置喂养管对皮肤黏膜刺激和翻身方法不正确有关。,6便秘：与活动减少，环境改变及病理影响有关。,5有发生下肢静脉血栓的可能：与术后产期卧床，血流缓慢、创伤引起血管壁损伤有关。,4自理缺陷：与骨折后肢体活动不便，卧床不能下地活动有关,；合,护理诊断,3营养失调：低于机体需要量，胃肠减压禁食水有关,7有窒息的危险：与留置胃管时误入气道有关,二、2、护理措施（1）,80%,1保持持病室安静，舒适，较少不必要的刺激。2在给病人翻身时动作轻柔，不要动作幅度过大。3指导病人睡前听舒缓的轻音乐。4遵医嘱予止痛药。,1虽然Brden量表动态评分为15分，显示为低风险但我们仍然不能疏忽，要认真做好护理措施。2避免皮肤长期受压，保持床单位整洁，做好“七勤”。3做好肛门皮肤处的护理，便后温水冲洗，用毛巾轻轻擦拭肛周。4指导病人以及家属正确的翻身方法。,1行胃肠减压禁食后要遵医给予静滴肠道外营养液，如脂肪乳和氨基酸。2能够进食水后在术后前3个月进食清淡不油腻的食物。术后3个月以后才可以进食骨头汤之类的大补之物。3保持口腔清洁，预防感染。,1了解病人的生活习惯，尽力满足病人的合理需求表，日常用品放在病人易取用的地方，2定期为病人更换床单，保持床单整洁以及舒适。,60%,80%,70%,1疼痛,2有皮肤完整性受损的危险,3营养失调,4自理缺陷,二、2.护理措施（2）,5有发生下肢静脉血栓的可能,1鼓励病人的足和趾经常主动活动。2抬高换肢20-30度，遵医嘱促进静脉血液回流。3防止皮肤破溃，保持皮肤清洁。4遵医嘱予低分子肝素钙5000单位iH。,7有窒息的危险,1留置胃管前做好宣教，让病人有一定的心理准备。2护士应掌握正确的胃管插入方法（知识链接模块会具体讲诉）。3掌握一定的急救知识，发生意外及时配合医生进行相应的处理。,6便秘,1进食粗纤维的食物，易于消化，例如韭菜等。2长期卧床病人肠蠕动较少，可以以肚脐为中心进行顺时针的按摩，增加肠蠕动，易于排便。3多喝水，水会软解粪便，易于排出。4可以在医生和护士的指导下口服润肠通便的药物。,KEYWORDS,三、1、护理评价（1）,疼痛,有皮肤完整性受损的危险,营养失调,自理缺陷,1.,2.,3.,4.,1、在护士的精心护理下，患者对疼痛的耐受力较强，未使用针剂。,2、患者住院期间未发生压疮。,3、遵医嘱给患者进行肠外营养液的补充，未发生营养失调的情况。,4、在家属和护士的指导帮助下，患者能够具有简单的自理能力。,三、1、护理评价（2）,患者未发生下肢静脉栓塞。,STEP05,患者解除腹胀后平均每三天解一次大便。,STEP06,患者未发生窒息。,STEP07,5有发生下肢静脉血栓的可能,6便秘,7有窒息的危险,2适应症,1定义,1鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2食管静脉曲张、上消化出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管狭窄或梗阻、心力衰竭或重度高血压患者。3吞食腐蚀性药物的患者。,胃肠减压时利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。,1急性胃扩张2上消化道穿孔或肠道有梗阻3急腹症有明显的胀气或者腹部手术前4昏迷病人不能经口进食的病人5早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。6服毒自杀或误事中毒需洗胃的患者。,四、1、知识链接-胃管留置术-定义以及适应症,3禁忌症,1护理评估,1全身情况：意识、活动能力、配合状态等，2局部情况：鼻孔是否通畅，鼻腔粘膜有无红肿、破损，有无义齿和食管疾患等情况。3心理状态。4健康知识。,STEP01,2准备用物,治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ML注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针、必要时备压舌板、听诊器等。,STEP02,3操作流程（1）,操作者洗手，备齐用物，携至病人床边，核对病人，向病人及其家属解释目的及配合方法，带口罩和手套。,STEP03,4操作流程（2）,协助病人取半卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角旁，检查病人鼻腔，清洁鼻孔，测胃管插入长度，成人：55-60cm。（测量方法：1前额发际至胸骨剑突的距离，2鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离）,STEP04,5操作流程（3）,石蜡油润滑前端，沿鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻的插入，插入14-16cm（咽喉部）时，嘱病人吞咽动作时顺势将胃管将前推进，直至预定的长度，初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。,STEP05,6确定胃管的位置,1抽取胃液（最可靠方法）；2听气过水声，将听诊器置入胃区，快速经胃管内注入10ML的空气，听到气过水声；3将胃管末端至于盛水的碗内，无气泡逸出。,STEP06,四、1、知识链接-胃管留置术-操作步骤（1）,8整理,80%,80%,80%,%,四、1、知识链接-胃管留置术-操作步骤（2）,7固定,确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤去弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部，将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领出。,协助病人取舒适卧位，询问病人感觉，整理病人及用物。告知病人留置胃管的注意事项及宣教。,1固定胃管应该用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应该天天更换，更换时应将脸部皮肤拭净再贴，并注意勿贴于同一部位。每日用棉签沾水清洁鼻腔。,2密切观察胃液的性质、量，胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁），若颜色为鲜红色，提示胃内有出血，若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液，胃液若出现颜色或性质的改变，应及时通知医生。,3每日用棉签清洁口腔，意识清楚的可以用牙刷清洁，鼓励患者刷牙漱口，生活不能自理的和昏迷患者给予口腔护理，防止感染，保持清洁。,4开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水内一般应200-300ml,每日4-5次，每次间隔3小时以上及时记录，防止过量喂食。期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染等。食物要冷却至38-40度，鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。,5胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留置时间按基础护理学要求，长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是21-30天。,6留置胃肠减压管理期间，应禁食水。并且注意观察患者的电解质及胃肠功能恢复情况。,护理措施1,护理措施2,四、1、知识链接-胃管留置术-护理措施,2处理：置入胃管前，将1%丁卡因装入鼻腔喷雾器中让患者抬头，喷雾鼻腔5次，再嘱患者张口，舌外伸，以相同的方法喷雾咽喉部5次，3min后，再喷雾咽喉部5次，药物总量约为3ml，待35min后按、传统法置入胃管。患者易于耐受、明显改善恶心、呕吐等症状。,1恶心、呕吐、流泪、呛咳,胃管时,护士必须要有强烈的责任心和熟练的技术,对于不合作的患者要耐心讲解插胃管过程中的注意事项,以争取患者合作。对于用一种检验方法无法确认者,可采用多种方法验证,以免误入气管,发生不良后果。,2误入气管,1插管前应使患者体位正确，准确测量患者发际至剑突的长度，以确定插入胃管的长度，尽量减少误差，不能凭主观臆断.2检测胃管是否在胃内。即便确定未误入气管，但在消化道内无论过深或过浅均不适宜；3胃管应固定牢靠，胶布应首先粘好胃管再固定至病人鼻翼，发现松动及时更换胶布。,3阻塞性黄疸,1应选用型号合适、质地较新的胃管，对于旧胃管更要仔细检查有无老化、变软及有无裂痕存在。2立即拔出胃管，积极配合医、生进行窒息的抢救。,4胃管破裂致鼻饲病人窒息,5鼻中隔脓肿,四、1、知识链接-胃管留置术-并发症的原因及处理,1原因：安置胃管时，常常会引起患者皱眉流泪、恶心、呕吐及呛咳。这是由于鼻腔黏膜下有三叉神经的眼神经支分布，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感。,报道256例留置胃管患者有203例胃管顺利进入胃内，50例插胃管过程中患者呼吸困难,口唇紫绀,当即发现误入气管,3例胃管误入气管未能及时发现,连接胃肠减压器后才发现,考虑到病员采取侧卧位，身体蜷曲，测量不尽准确，人为地采取了参照胃管刻度导致插入长度与实际深度之间的较大误差，致使胃管插入过深，引起阻塞性黄疸。,胃管破裂的原因是胃管老化。采用2毒鼻饲硅胶胃管，由于多次高压，反复使用，胃管变软老化，使破裂处已有裂痕或变薄。当反复向胃内注入食物时，胃管内压力增大，导致胃管发生破裂。,胃管放置在鼻腔内，压迫鼻腔粘膜，导致鼻腔粘膜水肿溃烂，并可引发感染，给患者带来额外的痛苦。,插胃管时动作要轻柔特别是在胃管通过鼻腔时，注意防止损伤鼻腔粘膜；插胃管后要注意观察患、者鼻腔疼痛情况，胃管对鼻粘膜刺激引起的疼痛主要表现为胃管在鼻腔内移动摩擦时，固定胃管则疼痛减轻，而插管引起鼻腔炎性疼痛、则在不移动胃管时疼痛更明显；插胃管后并要观察患者的鼻塞情况，胃管压迫引起的鼻塞加重通常为插管侧，对侧鼻塞轻或不明显。因此，当出现双侧鼻塞加重时，可考虑留置胃管导致鼻中隔脓肿的可能。,健康教育,对于腰椎病人的出院指导应是出院后继续卧硬板床休息至伤后或术后3个月，伤后1-3个月内主要在床上行四肢活动及腰背部锻炼，伤后3个月开复查X片。了解骨折对位及愈合情况。,（1）家属不可自行喂饭。（2）加强看护，防止病人自己将胃管拔除。（3）翻身时要防止胃管脱出。（4）喂饭后半小时内尽量避免给病人翻身叩背。（5）如果有反流者喂饭时可将病人床头抬高30-40。,胃肠减压期间禁止饮食和饮水。,五、健康教育-（腰椎骨折+胃管留置术）,通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好