肾病综合征治疗进展ppt课件

肾病综合征治疗进展,1,治疗进展,药物方案选择重视病理类型及组织学变化；新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；难治性NS治疗的不断探索；某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；更加合理地应用利尿剂；血液净化疗法的介入。,2,免疫抑制剂治疗,3,微小病变性肾病（MCGP）,4,规范治疗,5,儿童,药物prednisone（pred）剂量60mg/m2d反应46周大于90%尿PRO消失浸渍法尿PRO（-）3天；Salb、Slipid尚未恢复正常缓解后；反应4W内减量隔日给药；逐渐减少日量40mg/m2d（80mg/m2.qod）疗程足量46周减量持续6周总疗程1012周减少复发,6,成人,药物pred剂量1mg/kg.d，90%患儿获得部分或完全缓解；停药后罕见持续缓解者,16,CsA治疗SRMCGP范例1,法国儿科肾病协会的研究方案第一个月CsA150200mg/m2.dpred30mg/m2.d第二六个月CsA仍旧pred30mg/m2.qod疗效48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS。,17,CsA治疗SRMCGP范例2,Ponticelli的研究例数45例接受CsA治疗疗效35/45自开始治疗始2M内完全或部分缓解复发停药后全部复发,18,CsA治疗SRMCGP范例3,9项研究的摘要CsA可使20%患儿获得缓解，其中许多停药后复发与CTX在长期缓解率中的比CTX：63%CsA：25%,19,预防CsA停药复发,疗程6M轮流、交替给药逐渐减量曾有1例用药1y缓解仍维持长期治疗无明显肾毒性20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒性征象,20,治疗进展防治复发及激素依赖,不常发（infrequentrelapses，IRs）2/6M;3/1Y激素依赖（steroiddependent，SD)复发出现于隔日疗法或停药个月内,21,预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(1),目的探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素入选条件1997Mar前就诊，随访1y入选例数56例70-14例（资料不全）一般情况男38例(67.9%);女18例(32.1%)；男:女为1.8：1白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；其他7.1%平均年龄3.25岁（1.513岁）,22,预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(2),复发情况IR23例（41.1%）；FR9例（16.1%）；SD24例（42.9%）缓解开始Pred60mg/m2.d治疗缓解开始中位数为10d（2-60d）血尿阳性26例（46.4%）；阴性30（53.6%）,23,预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(3),结果基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治疗第一周，且无血尿，可能为IR。敏感性67%；特异性89%；阳性预测值94%结论评价了初发所有的表现，对CC治疗首次反应的快速出现，伴有血尿可能预示未来的复发，但需进一步证明。,24,儿童NS复发激素治疗（1）,概念70%儿童NS复发1次大多数儿童NS对激素敏感未治的儿童NS主要死于感染激素治疗使死亡率降低3%感染仍是死亡的主要原因,25,儿童NS复发激素治疗（2）,目的确定不同激素治疗方案在预防儿童SSNS复发的优、缺点调查方法发表和未发表随机、对照激素治疗方案（来源：CochraneControlledTrialsRegister；Medline；Embase；reference；abstact),26,儿童NS复发激素治疗（3）,选择标准用于3M18y患儿初治或复治SSNS比较不同疗程、总量或其他剂量方式的激素应用有6M的治疗结果,27,儿童NS复发激素治疗（4）,资料收集和分析由两位研究者各自独立复习所有符合条件的“研究”，分析“研究”的质量，并摘要有关资料主要要求得到6M和1224月复发或未复发患儿的例数；其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应,28,儿童NS复发激素治疗（5）,资料收集和分析在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评估摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异RD）。另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两者）由于复发基线危险、研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异,29,儿童NS复发激素治疗（6）,主要结果12种方案入选5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中pred应用2M或3M的不同较长的治疗时间可显著降低1224M内复发的危险性；未增加毒、副反应,30,儿童NS复发激素治疗（7）,主要结果治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关屡发患儿例数和平均复发率（例y）也显著下降，未增加严重毒副反应Deflazacort在维持缓解方面优于pred,31,儿童NS复发激素治疗（8）,结论儿童初治至少，如能维持个月则更佳；的pred初治复发率60%；每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发1次患儿的40%；屡发的患儿宜用deflazacort。,32,防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1),前瞻、随机、有对照的研究随机将初发的PNS分为：标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d4W继之1.5mg/kg.qod4W延长疗程组：PNSL2mg/k.gd4W，继之1.5mg/kg.d4W，继之1.5mg/kg.qod4W，继之1.0mg/kg.qod4W复发治疗:2mg/kgd2W，继之1.5mg/kg.qod4W,33,防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（2）,复发例数:标准组23例；延长组22例随访时间:标准组29.2M；延长组27.3M未复发间期:标准组平均134.3d，中位数96.5d延长组平均222.2d，中位数120d；停药612M未复发百分比:标准组分别为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%,34,防治PNS复发初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（3）,上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高，出现显著的激素毒副反应结论：16周延长疗程PNSL治疗初发的PNS，可能延迟首次复发的出现，但导致显著的激素毒副反应,35,防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用（1）,目的系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点结果17种方案，631例患儿参与评价，其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.260.73），瘤可宁（2种方案,RR0.13，95%CI0.030.57）与单独应用激素相比均可显著地降低612M月复发的危险性。,36,防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用（2）,结果17种方案，631例患儿参与评价，瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性无显著差异（RR1.31，95%CI0.802.13）。CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.482.35）和瘤可宁（1种方案；RR0.82，95%CI0.441.53）一样有效；但停药后难以维持。左旋咪唑（3种方案；RR0.60，95%CI0.450.79）治疗期间明显优于单用激素，但难以维持。,37,防治儿童NS复发其他免疫抑制剂应用（3）,结论并用CTX、瘤可宁、CsA和左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定。,38,防治PNS复发CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1),目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效入选病人11例,男7,女4；8.454.26岁（3.515岁）；MCGP5例MSPGN4例FSGS1例MNGN例NS持续50.2738.60M（13113M）复发5.93.3次（310次）,39,防治PNS复发CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(2),给药方法CsA5mg/kg.d5M;pred30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4W随访14.95.99M（626M）结果复发率自0.1440.05复发M（0.080.238复发M）降至0.01790.031M（00.083复发M）结论CsA+pred对维持SSNS的缓解较常规应用激素疗程为佳，是一种较好的疗法,40,防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效(1),目的评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用入选患儿1996.101998.1收集患儿27例；MCGP8例，MsPGN9例，另10例为肾功能正常者PNS；复发情况屡发（4次/y）9例；激素依赖9例；屡发+激素依赖9例给药情况左旋咪唑23mg/kg.d或23mg/kg.qod随访情况共随访624M（平均12.2M）尿Rt1/M，血Rt1/3M，肾功1/6M,41,防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效(2),结果复发率下降：（自5.743.24/y至1.912.0/y,P0.05)无复发7例（26%）；减少至原复发率1/3为9例（33.3%）减少至原复发率1/31/2）4例（14.8%）；减少，但多于原复发率的1/2为7例（26%）口服PNSL量减少：（自0.620.42mg/kg.d降至0.210.35mg/Kgd，P4W复常2例；无BUN/Cr异常，无ALT/AST异常,43,防治儿童SSNS的复发左旋咪唑的疗效（4）,结论左旋咪唑对儿童SSNS的屡发和（或）激素依赖是安全而有效；2/3患儿得到控制；剂量为23mg/kg.d（qod）；最常见的副反应是一过性白细胞减少。,44,防治儿童NS缓解复发MMF单独应用,21例男性患有儿时即有的家族性NS，屡发，且表现对激素、CTX、CsA的毒性及抵抗，单独应用MMF维持缓解达14M。,45,防治儿童SSNS的复发mizoribine的多中心研究（1）,目的评价mizoribine（新型免疫抑制剂，日本）对儿童屡发性NS的疗效及安全性方法双盲、安慰剂对照、多中心的研究入选儿童216岁，NS屡发给药方法复发，PNSL给予，逐渐减量，在12W内停药。并用mizoribine或安慰剂，持续48W,46,防治儿童SSNS的复发mizoribine的多中心研究（2）,结果治疗组（99例）复发率（总复发例数/用药天数之和）0.05;10岁以下儿童治疗组（54例）复发率显著安慰剂组，P0.05;毒副反应一过性高尿酸血症结论与安慰剂相比，mizoribine显著降低10岁年龄组儿童的复发率，并延长缓解期。,47,IVIG抗复发致急性间质性肾炎,4岁男孩，NS第三次复发表现为大量蛋白尿、低-球蛋白血症、尿路感染给予抗生素和IVIG注射不久，患儿出现寒战、高热，双膝关节痛，干燥和胸部不适，一过性尿2M增加和血清补体下降，上述表现自行停止。19d后肾穿，病理示急性间质性肾炎伴显著嗜酸性粒细胞浸润，肾小球为MCGP。,48,评价MP大剂量口服治疗儿童NS的疗效（1）,方法15例，分2组:I