慢性肾功能衰竭.ppt

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure,慢性肾衰竭（CRF）,概述病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗预后,概述,定义慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性,慢性肾病的定义,慢性肾脏病：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍=3个月，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（25mlmin，或Scr350kLmolL)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血HCO32000ml/d（3）少尿:晚期，65mmol1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。,晚期:少尿严重酸中毒并发感染钾摄入过多钾摄入过少呕吐、腹泻,高钾血症,低钾血症,钾早期:血钾可正常（只要尿量不减少）,（4）钙磷代谢紊乱,主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1、25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。,水、电解质紊乱,铝蓄积病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,水、电解质紊乱,2蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢紊乱：主要表现为糖耐量减低和低血糖症。脂代谢紊乱：高脂血症多见。维生素代谢紊乱：维生素A水平增高、叶酸缺乏等,3.心血管系统症状,心血管系统表现,(1)高血压和左心室肥厚(2)心力衰竭(3)尿毒症性心肌病(4)心包病变(5)血管钙化和动脉粥样硬化,肾性高血压发生率高肾素依赖性高血压钠依赖性高血压,GFR,肾灌注量,肾实质破坏,钠水排出,舒血管物质（PGE2等）,肾素分泌,钠水潴留,AT,ADS,血容量,CO,外周阻力,高血压,肾脏疾病,高血压：为早期表现之一，可加速肾衰、充血性心衰、脑血管病变的发展。心力衰竭：常出现充血性心衰、缺血性心脏病和肥厚性或扩张性心肌病，心率失常也很常见，表现为胸闷、气急、心慌，不能平卧，两侧肺部罗音，心率快，双下肢水肿等尿毒症性心肌病，心包积液，血管钙化和动脉粥样硬化。,4.呼吸系统症状,呼吸系统症状,肺充血可引起“尿毒症性肺水肿”，X线片可出现“蝴蝶翼”征，也可出现胸膜炎、胸腔积液肺部感染发生率高，结核发生率增加，也可发生肺炎可发生肺内转移性钙化体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。,尿毒症肺水肿之蝶翼征,5、胃肠道症状,最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关先有纳差、腹胀，后可有恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,6、血液系统症状,1、贫血正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状发生机制（1）EPO缺乏（2）尿毒症毒素对骨髓的抑制（3）RBC寿命缩短（4）失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%有失血（5）铁和叶酸、蛋白的缺乏,血液系统症状,2、出血倾向皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致血小板第3因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力异常；凝血因子缺乏等。,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,7、神经肌肉系统症状,1、精神症状疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误；尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等长期血透患者会发生透析性痴呆初次透析患者可发生透析失衡综合症,神经肌肉系统症状,2、周围神经病变下肢远端感觉神经障碍肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿”综合症(restlesslegsyndrome)、深反射迟钝或消失；感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）3、肌无力以近端肌受累较常见,8、内分泌功能紊乱,肾脏本身内分泌紊乱，如骨化三醇、EPO生成不足，肾内肾素-血管紧张素分泌过多。糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢等。部分患者有轻度的甲减。,（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱性功能减退，乳房发育性功能障碍不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,9、骨骼病变,纤维囊性骨炎：主要由高PTH导致，破骨细胞活跃，骨盐溶化，骨胶原基质破坏，代以纤维组织。易发生骨折。骨生成不良：由PTH浓度偏低引起。骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，成人以脊柱和骨盆表现最早，可有骨骼变形。,病理性骨折,GFR,1,25-(OH)2VD3,酸中毒,毒性物质,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血P,血Ca,降钙素,PTH,肾性骨病,骨Ca,CRF,排P,临床表现化验检查辅助检查,诊断,慢性肾衰竭诊断,结合患者的病史特点，查体，及实验室检查。临床医师应当十分熟悉CRF、患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止CRF的误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质(K、Na、Cl、Ca、P等)、动脉血液气体分析、影像学等检查。,实验室和特殊检查,血常规血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,尿液检查：尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。,实验室和特殊检查,肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,血生化检查:血浆蛋白降低，白蛋白降低明显，血钙偏低，血磷高。,实验室和特殊检查,鉴别诊断,鉴别诊断,肾前性氮质血症：有效补充血容量48-72小时后即可恢复。急性肾衰：根据患者的病史，既往化验。影像学检查。慢性肾衰急性加重慢性肾衰基础上急性肾损伤,预防与治疗,（一）早中期防止对策和措施病因治疗避免或消除CRF急剧恶性的危险因素阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。,血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR变化的治疗目标,项目目标血压CKD1-4期1g/24hr或糖尿病肾病125/75mmHg尿蛋白1g/24hr130/80mmHg血糖空腹5.07.2，睡前6.18.3HbA1C7%蛋白尿0.5g/24hrGFR下降速度4ml/min.yScr上升速度50umol/(l.year),治疗对策及措施,及时有效的控制血压ACEI、ARB的应用严格控制血糖控制蛋白尿饮食治疗：低蛋白，低磷饮食，补充必需氨基酸其它：生活习惯的改变，纠正贫血，他汀类药物的应用。,营养治疗,限制蛋白饮食是关键，减少含氮废物的形成。非糖尿病患者：CKD1-2期：蛋白0.8g/(kg.d)CKD3期：蛋白0.6g/(kg.d)糖尿病患者：出现蛋白尿：蛋白0.8g/(kg.d)GFR下降：蛋白0.6g/(kg.d)低蛋白饮食蛋白控制在0.6g/(kg.d)基础上，可补充a-酮酸。,必需氨基酸（EAA）的应用：,必需氨基酸（EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,营养治疗,高热量摄入摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量约3035kcal/kg/d多食用植物油和食糖补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3,慢性肾衰竭的药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正代谢性酸中毒：轻者口服碳酸氢钠片，中重度患者静脉输入。水钠代谢紊乱：低钠饮食，高血压、水肿患者，每日2-3g(NaCl5-7g)。适当应用利尿剂,2、高钾血症的治疗,判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾6.5mmol/L，紧急处理利尿剂10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U血液透析,高血压的治疗,2、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）首选贝那普利（洛丁新）10mgqd缬沙坦（代文）80mgqd钙离子阻滞剂硝苯地平控释片（拜新同）30mgQD氨氯地平（络活喜）5mgqd受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mgbid利尿剂氢氯噻嗪(双克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid,ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压白蛋白排出率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,高血压的治疗,ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应13080mmHg，但维持透析患者血压一般不超过14090mmHg即可。,ACEI/ARB应用注意事项,ACEI/ARB应用注意事项：定期监测血肌酐和血钾变化；严重肾衰竭患者慎用；双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,3、贫血的治疗：,EPO（红细胞生成素）Hb100g/L开始应用EPO副作用：高血压头痛癫痫Hb上升至110-120g/L即达标，不建议Hb130g/L补充铁剂和叶酸除非存在快速纠正贫血的并发症，一般不建议输血。,4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗,当GFR65(mgdl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(1030ml次，每日3次)，待Ca、P乘积65(mgd1)时，再服用钙剂。,对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25ugd，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至05ugd。对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35110pgml(正常参考值为l065pgml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(CaXP55mgdl或452mmolL)，血PTH保持在150300pgml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。,5.防治感染：抗生素应选用肾毒性小的药物,6.高脂血症：透析前与一般高脂血症治疗原则相同，透析后标准宜放宽。7.口服吸附剂和导泻疗法：应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。8、糖尿病肾衰竭注意调整胰岛素剂量。痛风性肾病宜用别嘌醇治疗。,透析疗法,腹膜透析血液透析,血液透析,利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。,利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，