烧伤教学ppt课件

1,概述,定义：烧伤系指热力所引起的皮肤和/或粘膜等组织的损伤，严重者伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，并可引起一系列全身病理生理改变。,2,分类,火焰烧伤包括热金属灼伤电烧伤多见于高压电烧伤，致残率极高。化学烧伤主要为酸和碱性物质烧伤，深度烧伤多见，常遗留严重的疤痕组织。放射烧伤平时主要由X射线，射线及电子束等大剂量外照射引起，战时主要因核武器的放射源损伤，创面极不易愈合。烫伤热液、热蒸气所致，其临床表现与火焰烧伤不尽相同，后者温度较高，系干热，损伤组织含水量减少，类似干性坏死，而前者温度较低，系湿热，近似湿性坏死，即使是损伤早期也不表现像火焰等高温所致的皮革样焦痂。,3,发病率,平战时均常见，平时发生率为创伤的1%，男女比例为31，夏季发病率最高，青壮年和小儿多见，头面部、双手等暴露部位烧伤约占8085%。战时发生率增加，第二次世界大战为1%，中东战争为10%，核战争可达75%以上。,4,烧伤外科的发展现状,起步晚全面、系统的研究工作于1958年后开展起点高借鉴国外的先进经验和成果，较早成立全国性的攻关小组，并相继成立烧伤中心、烧伤研究所成果显著大面积深度烧伤治愈率处国际领先水平，基础研究也济身于世界先进行列区域发展不平衡专门机构和专业人员不足，基层医疗水平低,5,烧伤后病理生理变化,6,皮肤的基本结构与功能,人体最大的器官，成人体表面积约1.52.0m2，为体重的4%6%（不含脂肪），由表皮和真皮构成。表皮：由复织鳞状上皮构成，来源于外胚层，不含血管，共分五层：依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底层，基底层细胞具有较强的不断增生能力，又称生发层真皮：由成熟的纤维结缔组织构成，来自中胚层，其厚度依不同部位皮肤所承受压力大小而不同。分为乳头层和网状层，含有丰富的毛细血管，淋巴管和神经纤维，网状层位于乳头层的深面，所含结缔组织纤维、血管和淋巴管较粗大，汗腺、皮脂腺、毛囊位于此层,7,8,烧伤局部病理改变,热力与组织损伤的关系：组织损伤程度决定于热作用强度（湿度），作用时间，组织热传导性。组织传导性决定于外周血液循环状况，组织含水量，皮肤厚度等。44时，可耐受6h不发生损伤。44-51时，每增加1，皮肤细胞坏死速度增加1倍。85热水作用皮肤10可造成烫伤。,9,从内向外依次分为三个区，凝固坏死区、组织淤滞区、充血反应区。坏死区多局限于热源接触部位，为不可逆损伤；淤滞区位于凝固坏死区外侧，为可逆性损伤，在感染时可变为不可逆损伤，充血区损伤较轻。,10,11,烧伤后全身变化,循环血量局部热力损害致损伤部位毛细血管通透性增加应激反应、缺血缺氧，感染等因素诱发肥大细胞释放组胺，血小板释放5一羟色胺，内皮细胞释放NO，PGI2，巨噬细胞释放TNF，使微血管扩张全身性炎症反应：缺血缺氧，再灌注损伤，细菌内毒素等，烧伤毒素等引起炎性细胞激活，内皮细胞损伤,12,高代谢反应：烧伤病人的代谢率随烧伤面积而增加，当烧伤面积超过60%，代谢率高达正常时的2倍，引起高代时反应的主要原因是由于应激状态导致的分解代谢激素增多。激素：胰高血糖等，皮质醇，儿茶酸胺脂类介质：PAF，PGE2，血栓素等细胞因子：IL-1、TNF、LPS，氧自由基,13,烧伤面积的估计,九分法：将人体体表面积分为9%或9%的倍数，共计十一个9%+1%十分法：按十或十的倍数将体表面积分为十个10%手掌法：单掌面为1%，用于较小或特大面积烧伤的估计,14,15,16,17,口决：三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一,18,注意事项,计算烧伤总面积时，不计算在内，总面积后要分别标明各度的面积，以便治疗时参考。例如：火焰烧伤80%（20%浅，10%深，50%）无论哪种方法，均系估计，但应力求准确，并以整数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为1%吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明其严重程度（轻、中、重）,19,烧伤深度的判断,和浅合称为“浅度烧伤”，深和合称为“深度烧伤”。烧伤的坏死组织称为“痂皮”，为“焦痂”。它们与机体健康组织分离脱落的过程称之为“自溶脱痂”。,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,烧伤严重程度分类,32,第三军医大学烧伤研究所分类方法轻度：总面积29%或度9%中度：总面积30%49%或度10%29%重度：总面积50%79%或度30%49%特重度：总面积80%或度50%烧伤指数：BI=度烧伤面积+2/3深度+1/2浅度,33,34,烧伤治疗,35,现场急救,热力烧伤尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，不可用手扑打。用水灭火，或迅速卧倒，慢慢在地上滚动灭火，勿站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤。治疗应尽早进行，能防止热力继续作用于创面使其加深，可减少渗出和水肿，减轻疼痛，冷疗时间不少于30，适用于中小面积烧伤。,36,化学烧伤迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。大量流动水冲洗（稀释作用，机械冲刷作用，血管收缩减少吸收），时间不少于30。可使用中和剂，但不能因等待获取中和剂而耽误冲洗时间，且使用中和剂发生的热量可能加深烧伤。头面部烧伤时，应首先注意有无眼睛的损伤，并优先予以冲洗。尤其是碱烧伤，可引起眼组织胶原酶激活和释放，造成进行性眼损伤。,37,电烧伤立即切断电源，灭火方法同一般火焰烧伤。常有呼吸心跳停止，立即做人工呼吸和体外心脏按摩。常有合并伤（颅外损伤、骨折、内脏出血等），应及时给予处理。,38,后送,后送时机烧伤面积29%者根据条件随时后送烧伤面积3049%者，若估计伤后8h不能送到指定医院，则抗休克治疗后再后送烧伤面积5069%者，若估计伤后4h不能送到指定医院，则抗休克治疗后24h再后送烧伤面积70100%者，最好在伤后12h送到指定医院，否则原地抗休克治疗，48h后再后送已发生休克者，无论烧伤面积与深度如何，休克控制后方可后送小儿参照成人后送时机增加一个档次考虑,39,后送前处理镇静、镇痛：颅脑外伤或呼吸异常者慎用创面处理：包扎，固定，焦痂切开减张补液治疗：口服、静脉补液应用抗生素：广谱、高效，静脉给药保持气道通畅：插管、气管切开、给氧留置尿管、胃管：了解休克情况，防止误吸整理好医疗文书,40,烧伤休克的防治,烧伤休克似同于失血性休克，不同之处是病情发展相对较缓慢,41,烧伤休克的病理生理,血容量减少毛细血管通透性烧伤组织渗透压细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内伤后低蛋白血症，促使血管内液渗至细胞间隙。,42,微循环障碍交感肾上腺髓质系统兴奋，微循环血管收缩，血流量急剧。休克状态持续存在，微动脉和毛细血管前括约肌因缺氧而松驰，毛细血管大量开放，造成血液淤滞，回心血量。血管内皮细胞分泌舒、缩血管物质发生紊乱，释放NO，PG等扩血管的活性物质。体液丢失和血液淤滞导致血液浓缩，内皮细胞受损导致粒细胞，血小板聚集，释放促凝物质多于抗凝物质。使血液凝固性，微血栓形成，加重微循环障碍。,43,心肌收缩力降低有效循环血量不足冠脉灌流量，心肌供血不足，能量缺乏、酸中毒心肌收缩力。胰腺血流量，胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂，组织蛋白分解生成心肌抑制因子（小分子肽），心肌收缩力。“肠因子”作用，为水溶性小分子多肽，因小肠绒毛严重缺氧损伤释放的产物，恢复肠道血流灌注后大量进入体循环，抑制心脏功能。烧伤毒素焦痂组织分解产生的脂蛋白聚合物，使心肌细胞线粒体呼吸链电子传递活性受损。,44,烧伤休克的诊断心率增快烧伤早期，在动脉收缩压降低之前，即出现心率增快，故可作为早期诊断休克的指标之一，心率常超过120/min，与血管活性物质释放增多有关尿量减少早期即可表现为少尿或无尿尿量能反映组织血液灌流情况，也能较敏感反映休克严重程度和抗休克治疗的效果口渴严重烧伤后，伤员均有明显的口渴症状，虽经补液治疗，但口渴难以完全消除，一般持续4872小时。机制不十分清楚，可能与细胞内、外渗透压改变及血容量不足，刺激下丘脑视上核侧面口渴中枢所致。口渴是体液不足的表现之一，但不能仅凭口渴而放纵伤员大量喝水，否则易发生水中毒,45,血压变化低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是早期指标。血管收缩，周围血管压力增加，血压可增高，以舒张压增高更明显，脉压差变小。休克失代偿期，毛细血管床扩大，周围血管阻力，血压可明显降低烦躁不安系脑细胞缺氧引起，与因疼痛引起者不同，镇痛、镇静剂多难以奏效，注意与脑水肿及早期感染鉴别未稍循环不良休克早期可见正常皮肤苍白，肢体湿冷，表浅静脉充盈不良，严重者出现皮肤花斑，粘膜发绀，甲床及毛细血管充盈时间延长消化道症状恶心、呕吐为常见症状，系脑缺氧所致。呕吐一般为胃内容物，严重休克时可呈咖啡色或血性，也可发生急性胃扩张，麻痹性肠梗阻,46,血流动力学紊乱CO、CI、LVWI、PAP、PAWP、CVP，PVR、SVR血液流变学紊乱全血粘度，血浆粘度，红细胞聚集指数（TK）。血液浓缩，微循环障碍，严重休克时可并发DIC水、电解质和酸碱平衡紊乱缺氧导致乏氧代谢增加，存在代谢性酸中毒；合并吸入性损伤时可存在低氧血症和呼吸性酸中毒；普遍存在高钾血症和低钠血症,47,组织氧合情况休克的本质是低灌流引起的组织细胞缺氧和代谢障碍，组织氧合情况是诊断休克的重要指标。吸入低浓度氧，PaO210.713.3kpa时，表示体内无严重缺氧。PaO2低于8Kpa，氧饱和度90%以下，示体内严重缺氧混合静脉血（中心静脉血）PVO25.33Kpa，要警惕体内缺氧动静脉血氧含量差减小，氧摄取率，提示组织细胞利用氧的能力降低,48,烧伤休克的防治,49,口服补液治疗,适应症：成人烧伤面积在30%以下，小儿10%以下的轻度烧伤，无休克和胃肠功能障碍者。注意事项口服含盐饮料，不能单纯饮水，否则致细胞外液低渗，并发水中毒宜少量多次，成人每次量不超过200ml，小儿不超过50ml，24小时一次，过多过急会引起呕吐、腹胀、胃扩张已发生休克或胃肠功能明显障碍者，改为静脉外液应制定计划，并作好记录,50,静脉补液治疗烧伤后体液丢失量与烧伤面积和深度呈正比，且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式指导补液治疗,51,1.Evans公式：成人每1%的0、0烧伤面积，每公斤体重，伤后第一个24小时补充胶体和电解质溶液各1ml，同时补给基础水分2000ml，估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于伤后16小时输入；伤后第二个24小时胶体和电解质溶液补给量为第一个24小时输入量的一半，另补基础水分2000ml。不适合50%以上烧伤病人的休克期补液治疗。,52,2.Brook公式：公式要求伤后第一个24小时内，成人，每1%0、0烧伤面积补给等渗乳酸钠林格溶液1.5ml，胶体0.5ml，水分不变。此公式与Evans公式明显不同点是烧伤面积超过50%者，按实际烧伤面积计算输液量，并用乳酸钠林格溶液代替生理盐水。,53,3.第三军医大学公式：公式要求伤后第一个24小时内，成人每1%0、0烧伤面积，每公斤体重补充胶体0.5ml，电解质1ml，基础水分2000ml，伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半；伤后第二个24小时电解质和胶体液减半，基础水分不变。,54,4.Parkland公式：该公式主张在伤后第一个24小时只补给电解质溶液，不补给胶体和水分，待伤后第二个24小时血管通透性有所改善后再补充血浆和水分。伤后第一天每1%、烧伤面积，每公斤体重补给等渗乳酸钠林格溶液4ml，伤后8小时输入总量的一半，后16小时输入另外1/2；伤后第二天不再补给电介质溶液，每1%、烧伤面积，每公斤体重补给血浆0.30.5ml，并适量补充等渗糖水。,55,5.高渗钠溶液疗法：常用的高渗钠溶液包括3%氯化钠溶液，250mmol/L的复方乳酸钠溶液和高渗钠加右旋糖酐70溶液。伤后48小时每1%0、0烧伤面积，每公斤体重补给3ml，总体液量的2/3在第一个24小时输入，另1/3在第二个24小时输入。,56,6.南京公式：该公式仅依据烧伤面积计算补液量，较适用于中、青年烧伤病人，也适合战时急及成批烧伤的救治。补液公式为：伤后第一个24小时输液量（ml）=烧伤面积（0、0）10001000（体重轻者减1000，重者加1000），其中水分2000ml，其余1/3为胶体，2/3为电解质溶液，其他要求同第三军医大学公式。,57,7.延迟复苏病人的补液方案：入院后23小时内快速补给第一个24小时输液总量的1/2，有条件的单位最好放置漂浮导管，根据CO、CVP、PAWP的变化调整输液速度，无条件开展心肺血流动力学监测的单位，可根据单位时间内尿量变化来调整输液速度，成人每小时尿量维持在7090ml，小儿每公斤体重，每小时1.0ml，可作为评估休克复苏有效的重要临床指标。,58,常用的休克复苏液体,59,胶体溶液:全血、血浆、人体白蛋白和血浆代用品,全血在血浆来源困难时，在补充一定量的电解质溶液后，可适当补充全血血浆目前广泛应用的较理想胶体人体白蛋白小儿和老年烧伤病人不宜在短时间内输入过多过快，否则容易发生前负荷超载，导致心力衰竭，最好是稀释成6%浓度使用较为安全右旋糖酐每小时内每公斤体重不得超过2ml，全天用量不超过1500ml6%羟已基淀粉(706代血浆)与人体白蛋白近似，每日用量不宜超过1000ml，长期大量使用后可损害机体免疫功能4%琥珀酰明胶(血安定)该溶液是目前较为理想的血浆代用品,60,电解质溶液,生理盐水大量输入后易导致血浆中氯离子含量过多，引起高氯性代谢性酸中毒，目前多用平衡盐溶液代替生理盐水平衡盐溶液（乳酸钠林格液）大量输入后不会引起高氯性酸中毒碳酸氢钠溶液大面积深度烧伤、高压电烧伤和较严重的热压伤，红细胞大量破坏以及肌肉组织分解产生的血红蛋白和肌红蛋白，易沉积于肾小管内造成肾功能损害，为碱化尿液也需要补给适量的碱性药物高氧晶体溶液该溶液显著特点是携带有高浓度溶解氧和具有高氧分压,输入后在扩充血容量的同时,也可溶解氧直接提供给组织细胞利用，使组织细胞由乏氧代谢迅速转为有氧代谢,61,水份常用5%或10%的葡萄糖溶液作为基础水份补充，遇有气温或体温过高、气管切开、腹泻等情况时，应适当增加水份补充量。,62,补液治疗的注意事项,不应片面依赖补液公式应遵循“有公式可循，不唯公式而行”的基本原则补液时机越早越好烧伤后未能及时补液或补液不足，是当前存在较为突出的治疗失误之一避免补液过多短时间内输入大量液体，造成心脏前负荷过重，引发心力衰竭，脏器组织水肿影响氧的代谢，加重机体缺氧状况不能单纯依靠补液复苏补液是防治烧伤休克的主要手段，但并非唯一措施，尤其是存有并发症时，单纯补液更难奏效,63,烧伤休克的辅助治疗,64,维护呼吸功能,保持呼吸道通畅，清除分泌物和异物面颈部深度烧伤宜尽早气管切开有缺氧表现者予以吸氧，呼吸功能严重障碍者及早使用机械通气气道粘膜水肿、支气管痉挛者，使用氨茶碱、地塞米松雾化吸入,65,维护心脏功能,持续静滴小剂量多巴胺（510mg/Kg/min），以增加心肌收缩力，降低周围血管阻力，扩张冠状血管和肾血管心率过快者可用洋地黄药物（0.4