上消化道出血及咯血ppt课件

上消化道出血及咯血的诊治,上消化道出血的诊治,(一)、消化道出血概述,消化道出血分为二类上消化道出血：是屈氏韧带以上的消化器官下消化道出血：由下消化道疾病（指屈氏韧带以下的消化器官）,消化道出血三种表现,呕血：血液经胃从口腔呕出，常出血250ml以上，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别便血：血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在50-70ml以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在5ml以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。,隐血试验常用方法,化学法：邻联甲苯胺法单克隆法：血红蛋白抗体,(二)、与咯血鉴别,(三)、病因(pathogeny),1、消化系统疾病（1）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物食道裂孔疝、外伤,食管炎出血,（2）胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）,次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎,胃角小弯侧癌,喷射性出血钛铗止血,食管静脉破裂喷血套扎止血,（3）肝、胆疾病肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌,2、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍3、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎4、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心,贫血,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,表现,(四)、临床表现,呕血和黑便,哪些病人应当考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,(五)、上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血：排除来至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因进食引起的黑便；判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。,(六)、出血程度的临床分级,程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的1015）中度50010001007010090607050尿少口渴心悸（全身总量的20）眩晕晕厥重度1000701207050少尿烦躁意识（全身总量的30以上）尿闭模糊昏迷水肿,（ml）,（gL）（次分）,（mmHg）,(七)、治疗,1病情观察:严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。2抗休克:积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏110次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,3提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。,治疗,5减少内脏血流量及门静脉压力的药物生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,治疗,6内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。,治疗,7三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊压力维持在3040mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,治疗,8.手术治疗消化性溃疡出血严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,大出血的紧急处置,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体复苏,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）,病因明确之前，可经验性联合用药,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,咯血的诊断与治疗,（一）一般概论：,喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。,它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血。,（二）咯血的常见疾病：,1、气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；2、肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；3、肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；4、心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；5、出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；6、其它如流行性出血热，子宫内膜移位症，肾炎肺出血综合征；7、特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定。,（三）咯血常用的诊断方法,1、详细询问病史：如青少年咯血绊低热、盗汗、肺结核可能性大，40岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩张咯血,与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等。,2、细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征。,3、胸部X线检查：胸片、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等。,4、痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规。5、支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查。6、超声检查：如风心二狭。7、血液常规检查：如血液病。,咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别,病因诊断,（四）治疗,急诊治疗的目标,制止出血预防气道阻塞维持患者的生命功能,一般治疗,1镇静、休息和对症治疗2加强护理，密切观察大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸3.应用止血药物,大咯血的紧急处理,1保证气道开放2安排实验室检查包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查3通知血库查血型及配血,4适当应用止咳、镇静剂5应用静脉注射药物(如抗生素；止血药物的应用）6及时通知内、外科有关人员如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等,止血药的应用,1垂体后叶素2普鲁卡因3安络血4维生素K5止血敏6，氨已酸（6-氨基已酸）7酚妥拉明,1、积极治疗原发病2、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗3、支气管