颅脑外伤救治指南 PPT课件.ppt

美国重型颅脑损伤诊治指南,1,.,传统的治疗注重专家的个人经验和技术，主观性很强；随着近年来全球各国不断加强对颅脑损伤的研究，新的证据不断涌现，我们对颅脑损伤的认识已与从前有所不同；随着循证医学的发展，各个发达国家都制定了基于良好证据之上的颅脑损伤救治指南，应用以来，极大地降低了死残率，减少了就医时间，降低了医疗和康复费用，已经产生了良好的社会和经济效益。,2,GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury,BraintraumafoundationAmericanassociationofneurologicalsurgeons,3,.,第二章创伤诊治体系与神经外科医师,在美国，每年有150000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000例脊髓伤。共有200000人伤残。要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。,4,加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。,5,作为治疗颅脑创伤的医生应该具备给病人气管插管、及时建立锁骨下或股部等深静脉通道、使用呼吸机的技能，使危重颅脑创伤病人的A(气道)、B(呼吸)、C(循环)尽快达到稳定的状态。在这个基础上迅速行头颅CT等检查并作出诊断和进一步处理。,6,第三章重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案,首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人,7,伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。采用甘露醇降低颅内压。,8,过度通气过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa0230mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。,9,第四章重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤中,低血压与低血氧发生率占l3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。,10,第五章颅内压监测指征,ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤、脑水肿)的昏迷病人，GCS3-8分者，适于作ICP监护。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。,11,ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室CSF引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3-8分的病人且CT异常应行ICP监护。认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或CPP资料作为确定救治方案之参考。,12,第六章颅内高压治疗阈值,大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当ICP高达20-25mmHg，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。,13,第七章颅内压监护技术,监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标准：压力范围0-100mmHg精确度在0-20mmHg范围，误差2mmHg在20-100mmHg范围，误差不超过10,14,并发症:ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管细菌培养阳性，感染发生率为5(0-9)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1.4-0.5。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。,15,第八章重型颅脑损伤患者脑灌注压,重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。,16,引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当CPP60mmHg死亡率升至95。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。,17,第九章过度通气的应用,在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。,18,第十章甘露醇的应用,甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.0gkg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15-30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。,19,第十一章巴比妥的应用,巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，3次，维持剂量1mg(kgh)。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg100ml。并发症最主要是引起低血压。,20,第十二章关于糖皮质激素,大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。（甚至有资料表明其增加病死率14%）建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。,21,第十三章颅内高压治疗方法的选择,ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一般性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(PaO2)、补充血容量维持CPP70mmHgICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。,22,第十四章脑外伤患者的营养支持,伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，于伤后7日起给予饮食(胃肠道)。可采用空肠造口的营养补给法。设计补充热卡，男性2400kcal24h，女性稍少,23,第十五章预防性抗癫痫治疗,外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7d内)和晚期(7d后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50,平时脑外伤中,易发癫痫的患者早期PTS发生率为4-25，晚期PTS发生率为9-42。预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人