环节病历质量评价标准(非手术科室).doc

环节病历质量评价标准（非手术科室）科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：入院日期： 住院天数： 经治医师： 医师类别：诊断 病例分型 A B C D 项目序号评价点优良劣病历书写1入院记录24小时内完成、规范书写是缺小项、1处不规范缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或不是经治医师书写2主诉简明、现病史完整规范是部分不全、不规范重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际3各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录是部分不全、不规范阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造4首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间是部分不全、无时间*不在8小时完成、#无记录或不是经治医师书写5病人入院48小时内有主治医师查看有有查房但记录不全48小时内无主治医师查看6病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平体现有查房但频次数缺1次、记录意见不完善*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平7病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间有欠分析、无记录时间危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、*伪造8疑难、重症病例有讨论、抢救有记录有讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见9疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录及时、有会诊时间超过48小时、会诊意见不完善会诊时间超过48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断10转出（入）有记录有不按时记录、记录不完整、内容缺1项*无记录、内容缺2项以上11患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托明确、有不完整、要点不明确、有授权委托*无告知意见记录、无签名、无授权委托12特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）有同意书内容不完善*缺知情同意书13病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名规范、有项目不规范、修改不完善缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名临床诊疗14主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断清晰、有不充分、无鉴别诊断*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称15诊疗计划体现个体化、有针对性有不完善、针对性不强公式化书写、无针对性、*拷贝式书写16有辅检报告支持诊断有缺项、报告不及时或描述不详细报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检17血、尿常规化验及时24小时内超过24小时但在48小时内无血、尿常规医嘱或超过48小时报告18输血前5项检查齐全缺小项缺2项以上19无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见无、有针对性不强、处理欠佳无针对性、无分析、无处理、*滥检查20专科用药具有针对性、无滥用药品现象有、无有缺陷、针对性不强无针对性、*有明显滥用药21一、二线抗生素使用符合规范和原则符合有缺陷，剂量、方法、联用不当*违反抗菌素使用原则22三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录有超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整*违反原则或无会诊、无主任意见23用药及其他诊疗效果有分析有分析不充分无分析24无滥用其他辅助药品现象无有缺陷*有明显滥用其他辅助药品25诊疗并发症无轻度并发症重度并发症26院内感染无轻度感染重度感染27住院患者满意度（以现场调查的方式评价）满意基本满意不满意主要缺陷简记如下：_优点数： 良点数： 劣点数： 检查者签名： 检查日期：201 年 月 日评价办法：85%的评价点为优点时，该份病历有优级：85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，