中国经皮冠状动脉介入诊疗PCI指南.ppt

中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南（2009）,中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院袁晋青,2009年中国PCI指南更新必要性,2002年中国PCI指南出台,02-09年PCI领域涌现新进展,2009年PCI指南更新,为了及时反映PCI研究领域所取得新证据/新进展，为了满足临床实践需要，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会专家对已有指南进行修订更新,基于PCI领域的进展，2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“经皮冠状动脉介入治疗指南”。,PCI技术及辅助药物治疗再有新进展，尤其DES的广泛应用，明显减少再狭窄发生危险，成为PCI技术发展新里程碑。大量临床试验结果的发表，为PCI临床应用提供了新的循证医学证据，,2009年中国PCI治疗指南推荐类别和证据等级,I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用II类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的IIb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用III类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究,推荐类别,证据等级,PCI领域学术概念更新,临床成功：(1)近期临床成功：指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。,明确规范开展PCI的医疗机构及术者的资质,遵循卫生部发布的心血管疾病介入诊疗技术管理规范：开展PCI的医疗机构应为：三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。要求从事PCI的医师应：经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。,血管重建策略选择,介入治疗,保守治疗,高危,低危,NSTE-ACS患者危险评估分层,PCI是缓解患者症状的有效方法之一；规范的药物治疗仍是治疗的基础,慢性稳定性冠心病,2009年中国PCI指南PCI方法的选择,BMS和DES的选择：DES应用于临床试验证实的DES有效性优于BMS的亚组(病情稳定的原位病变，参考血管直径2.254.00mm，病变长度30mm）和急性MI（IIa-B）均推荐选用DES选用DES的疗效或安全性尚待确定：分叉病变计划双支架置入（IIb-B）、多支血管病变合并糖尿病（IIb-B）、DES后再狭窄（IIb-C）、旁路移植血管病变（IIb-B）单纯球囊扩张：心肌供血范围不大、血管内径小（2.5mm）的冠脉病变经球囊扩张后达支架样管腔疗效分支PCI时，分支血管内径较小且仅起始部狭窄，分支血管行球囊扩张术即可对吻球囊扩张后疗效满意者，也无需置入支架冠状动脉斑块旋磨术：仅血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或在支架置入前不能对狭窄病变作适当扩张时考虑（IC）定向性冠状动脉斑块旋切术：首次开口/分叉及偏心性病变治疗（IIb-C），是惟一可对阻塞性动脉粥样硬化斑块或再狭窄病变进行活检的方法支架内再狭窄放射疗法：较血管内放射疗法更安全、有效（IIa-B），不推荐用于DES后再狭窄（IIIC）切割球囊：仅在普通球囊扩张滑脱时应用（IIaC）。可能在扩张冠脉开口处病变和轻/中度钙病变时具有一定价值。远端保护装置：是静脉桥血管病变PCI时预防冠脉栓塞的推荐手段（IA）；AMI直接PCI时不宜常规应用远端保护装置预防冠脉血栓栓塞（IIb-C）血栓抽吸装置：REMIDA试验在支架置入前用血栓抽吸装置（例如DiverCE）能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。,DES术后持续双重抗血小板治疗至少1年,为了有效预防DES晚期支架内血栓，术前应充分告知患者DES双重抗血小板治疗的必要性和疗程至少1年时间，并强调不得轻易停用外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后进行对双重抗血小板治疗依从性差，以及对出血风险大的患者均不应选择DES，否则后果比BMS支架再狭窄严重。,2009年中国PCI指南冠状动脉成像及血液动力学评价,冠状动脉造影：公认的诊断冠心病的“金标准”，但不能显示血管管壁，存在技术局限性。血管内超声成像、光学相干断层扫描、冠状动脉血流速度和压力测定等冠脉内成像和生理功能评价技术弥补造影在诊断和介入治疗中的缺陷。多层CT尤其目前的64层螺旋CT冠状动脉造影是一项快速发展的无创伤性诊断技术。,PCI术后心血管事件风险,亚急性支架内血栓,死亡、心梗,其他血栓事件(所有动脉床),发生率10.6%,发生率16.4%,1年内发生率15.8%2,终生,近期预防,长期预防,急性血栓,1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.,抗血小板治疗降低PCI围术期及术后长期心血管事件风险,围手术期抗血小板治疗,阿司匹林氯吡格雷GPb/a受体拮抗剂,PCI后二级预防抗血小板治疗,阿司匹林氯吡格雷华法林和阿司匹林长期合用,阿司匹林降低ACS患者临床事件发生危险,AntithromboticTrialistsCollaboration,抗血小板药物更佳,对照药更佳,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.,ASA是ATC研究最为广泛的抗血小板药物*Oddsreduction*Vascularevents=心梗,卒中或血管性死亡,氯吡格雷预治疗减少PCI围手术期缺血事件,SabatineMSetal.JAMA2005;294:1224-32.,氯吡格雷300mg预治疗PCI术前给予时间越早，获益越显著,UTVR:紧急靶血管血运重建,SteinhublS,etal.JAMA,200228824112420,JACC2006;47:939-943,38.6%RRRp=0.05,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24小时给予负荷剂量,58.8%RRRp=0.0028,ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小板聚集,抑制血小板聚集(%),更高剂量的负荷量伴更快速的抑制,103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受300、600或900mg氯吡格雷,0,Montalescotetal.JACC2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,时间(小时),5mol/LADP,*p12个月(n=252):DES+氯吡格雷0.03ug/LLongrankP0.02,肌钙蛋白0.03ug/LLongrankP0.98,阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中,2022名NSTEACS患者行PCI，均行600mg氯吡格雷预处理,%,GPIIb/IIIaInhibitorsinSTEMI,AbciximabandPCIinSTEMITrials30DayEndpoint(D,Re-MI,u-TVR),p=0.023,p0.05,p=0.005,PTCAN=483,StentN=401,StentN=301,PTCAorStentN=2082,StentN=400,p=0.038,p=0.01,%,p=.047,EPICandEPILOG:30dayEvents(D,MI,uTVR),AbciximabinPCI:ComplexLesions,p=.001,p=.001,p=.001,p=.001,p=.078,p=.001,p=.001,p=.001,JACC1998;32:1619-23,%,EPISTENTAbciximabforComplexLesions,30dayD,MI,uTVR,p=0.17,p0.001,Lancet1999;354:2019-24,2009年中国PCI指南的PCI药物治疗GPb/a受体拮抗剂推荐,IIIaIIbIII,UA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,2009年中国PCI治疗指南华法林和阿司匹林长期合用推荐,IIIaIIbIII,华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷时可增加出血风险，应尽量选用BMS，且术后应密切观察出血情况PCI后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议INR应控制在2.02.5，阿司匹林采用低剂量（75mg/d），氯吡格雷75mg/d,C,B,调脂药物的应用,FLARE研究：6个月随访时氟伐他汀与安慰剂相比再狭窄率28%vs31%,总死亡率和MI1.4%vs4.1%CARE研究：普伐他汀治疗组死亡或非致死性MI减少4.1%(相对危险性减少36%)致死或非致死性MI减少3.3%(相对危险性减少39%)重复血管重建减少2.6%(相对危险性减少18%)，中风减少1.5%(相对危险性减少39%),介入术前他汀降脂治疗减少心肌损伤,ARMYDA研究AtorvastatinforReductionofMyocardialDamageduringAngioplasty,总结,随着PCI领域新技术的研发和新循证证据的涌现，2009中国PC