全身疾病的眼部表现ppt课件.ppt

1,第十八章全身疾病的眼部表现,2,眼是人体不可分割的组成部分。眼部疾病除自身疾患外，不少眼病可由全身病引起，有些疾病其首发症状就表现在眼部，病人多先到眼科就诊，眼科医生如无全身观念，常会造成误诊、漏诊，以致贻误治疗,3,第一节内科病,4,一、动脉硬化与高血压,（一）动脉硬化性视网膜病变动脉粥样硬化人眼视网膜动脉除在视盘内的主干及紧邻视盘旁的大分支血管外，其余分支的管径均在100um以下，且无肌层，属于小动脉。因此，动脉粥样硬化很少累及眼底的视网膜动脉。,5,偶尔可发生在视网膜中央动脉进人视神经后至筛板之间的一段，因而是引起视网膜中央动脉阻塞的原因之一。动脉中层硬化很少发生在视网膜小动脉上。,6,眼底见到的视网膜动脉硬化为老年退化性动脉硬化(发生在50一60岁以上的老年人，表现为全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性),7,及小动脉硬化(常与原发性高血压同时存在，可能是对血压缓慢而持续升高的一种反应性改变)。两型的眼底表现可能不完全一样，临床上单凭眼底检查难以区别。,8,眼底表现：视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡、动脉反光带增宽、血管走行平直；动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象、血管走行平直；视网膜、特别是后极部可见渗出和出血、一般不伴有水肿。,9,（二）高血压性视网膜病变（HRP）分为缓进型（良性）与急进型（恶性）高血压两种，眼底改变与年龄、病程长短有关。年龄越大、病程越长，眼底改变的发生率越高。,10,1.慢性高血压性视网膜病变临床上根据病变的进展和严重程度，将高血压性视网膜病变分为四级：I级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分支，动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱；,11,12,高血压病眼底级：视网膜动脉功能性狭窄,13,级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍和局限性缩窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉表现为偏移（Salus征）、远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭形（Gunn征），并可呈直角偏离；,14,高血压病眼底级：视网膜动脉轻度硬化,15,黄斑部静脉螺旋状迂曲（Guist氏征）,16,高血压病眼底级：视网膜动脉显著硬化,17,级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变；IV级：级改变加视盘水肿,18,高血压病眼底级：视网膜动脉显著硬化合并视网膜病变,19,高血压病眼底级：视网膜动脉功能性狭窄合并视网膜病变,20,高血压病眼底级：视网膜动脉显著硬化合并视神经视网膜病变,21,2.急进性高血压性视网膜变病短期内突然发生急剧的血压升高，引起视网膜血管显著缩窄，视网膜普遍水肿，眼底可见多处片状出血及大片棉绒斑及视盘水肿。,22,急进性高血压性视网膜病变常见于妊娠高血压综合征、恶性高血压以及嗜铬细胞瘤，其中以妊娠高血压综合征最为典型。,23,高血压还可因心力衰竭而表现眼睑水肿，或因脑血管硬化引起的脑出血或梗塞而发生瞳孔、视野、眼球运动等相应的神经眼科体征。部分病人可因动脉硬化和高血压发生结膜下出血。,24,二、肾脏疾病,分为急性和慢性肾小球肾炎。,25,急性肾小球肾炎多见于儿童及青年，以全身水肿、血尿和蛋白尿为特征，并伴有不同程度的高血压症状。眼部除可表现为眼睑水肿外，眼底也可因血压改变而引起视网膜血管痉挛、视网膜出血及渗出等改变。但病变为可逆的，可因疾病的痊愈而恢复正常。,26,慢性肾小球肾炎的眼底改变多为器质性，表现为视网膜动脉呈铜丝状或银丝状、动静脉交叉压迹、视网膜弥漫性水肿、硬性渗出、视网膜出血及棉绒斑，如伴有视盘水肿，常为预后不良的征兆。,27,肾性高血压的眼底改变（视神经视网膜病变）,28,29,30,慢性肾功能不全可出现角膜带状变性和白内障；肾脏透析者视网膜水肿明显；肾脏移植患者因糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用，可发生白内障和巨细胞病毒感染综合征等。,31,三、糖尿病,糖尿病(diabeticmellitus)是以糖代谢紊乱为主的全身常见病。我国人群发病率约4%。常见的眼部并发症有糖尿病性视网膜病变、白内障、眼球运动神经麻痹等。,32,（一）糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）常期的高血糖可导致毛细血管自身调节失常、基底膜增厚、周细胞变性及凋亡，致使内皮细胞功能受损，血液成分析出，毛细血管闭塞。视网膜微循环障碍可导致广泛的视网膜缺血缺氧，引起视网膜水肿和新生血管形成。,33,临床一般将DR分为非增生性糖尿病性视网膜病变和增生性糖尿病性视网膜病。我国在1985年由中华眼科学会眼底病学组制定了六级分期标准，2002年国际眼科大会上制定了新的国际分级标准。（详见第十一章视网膜病）,34,表20-1糖尿病视网膜病变的临床分期型期视网膜病变单纯型以后极部为中心,出现微血管瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现白色棉绒斑和出血斑增殖型眼底出现新生血管或有玻璃体出血眼底出现新生血管和纤维增殖眼底出现新生血管和纤维增殖,并发牵拉性视网膜脱离。,我国1984年由眼底病学术会议指定的DRP分期标准。,35,单纯型糖尿病视网膜病变期,36,单纯型糖尿病视网膜病变期,37,单纯型糖尿病视网膜病变期,38,增殖型糖尿病视网膜病变期,39,增殖型糖尿病视网膜病变期,40,增殖型糖尿病视网膜病变期,41,（二）糖尿病性白内障可分为真性糖尿病性白内障（发生于严重的青少年糖尿病患者，开始为前后囊上皮下出现典型的白点状或雪片状浑浊，迅速扩展为完全性白内障。）和糖尿病合并年龄相关性白内障（与年龄相关性白内障相似，但发生较早，进展较快，容易成熟）。,42,（三）屈光不正由于血糖升高，血内无机盐含量减少，引起房水渗透压减低，使房水渗人晶状体，晶状体变凸，增加其屈光度，病人可突然发生近视，或原有的老视症状减轻；当血糖降低后晶状体又恢复原状，因此病人又可恢复为正视眼，或阅读时又需要再戴老花镜,43,（四）虹膜睫状体炎多见于青少年糖尿病患者，此型虹膜睫状体炎对局部应用糖皮质激素及散瞳剂反应良好。,44,（五）眼球运动神经麻痹糖尿病患者可出现眼球运动神经麻痹，从而引起复视或眼外肌运动障碍。较特殊的是糖尿病患者的动眼神经麻痹时瞳孔常不受累。眼球运动麻痹一般可在12月或更长一段时间内恢复。,45,（六）虹膜红变（nibeosisiridis）由于严重的糖尿病性视网膜病变，使广泛的视网膜毛细血管闭塞造成视网膜组织缺氧，产生血管生长因子，除可诱发视网膜产生大量新生血管引起增殖性视网膜病变外，虹膜上也可产生新生血管，称为虹膜红变。,46,（七）新生血管性青光眼大量位于房角处的新生血管使房水排出发生障碍，进而发生新生血管性青光眼。,47,第四节妇产科病,妊娠高血压综合征眼部表现为眼睑皮肤及结膜水肿。球结膜血管发生毛细血管弯曲以及结膜贫血等改变。严重者球结膜的小血管多呈蛇形状态，一般产后6周左右才逐渐恢复正常,48,妊娠高血压综合征的眼底改变与急性高血压性视网膜病变基本相同，初期为视网膜动脉管痉挛；随之视网膜动脉显著狭窄，视网膜普遍水肿，视网膜可出现棉绒斑及出血。病人常因高血压性脉络膜病变而引起浆液性视网膜脱离。在产后血压恢复正常以后，多能自行恢复,49,妊娠高血压的眼底改变,50,妊娠高血压综合征视网膜病变出现的迟早、程度的轻重，与胎儿及孕妇的健康密切相关。出现早而病变广泛者，胎儿死亡率较高，也影响孕妇产后的视力。在发生严重的视网膜病变时，应考虑终止妊娠以保护孕妇视力。,51,第二节外科病颅脑外伤由于外伤的部位、暴力的程度、受伤的方式的不同而可出现眼部表现。,52,颅骨骨折常可同时伴有视神经管骨折，骨折片压迫视神经而致失明。如发现一侧瞳孔直接光反射消失，而间接光反射存在，则表明该侧视神经受损，及时作X线摄片，如视神经管骨折，应争取及早手术治疗。,53,颅底骨折多伴有双侧眼睑、结膜及眼眶皮下瘀血。颅前凹骨折者，除引起眼睑皮下疲血外，还可因眼眶内血肿而致眼球突出或眼眶皮下气肿。,54,硬膜外血肿多因脑膜中动脉的破裂所致，血肿使大脑半球向对侧移位，而使颜叶的钩回病人小脑幕切迹，如不及时手术多致病人死亡。重要体征是先有同侧瞳孔短时间的缩小，继而瞳孔散大而固定呈动眼神经麻痹的症状,55,硬膜下血肿多因外伤引起颅内小静脉破裂所致，发病较缓慢，引起颅内压的慢性增高，出现头痛、呕吐、视盘水肿等颅内高压症状。,56,颅脑损伤可引起颅内压增高，双眼视盘水肿，或外展神经麻痹。颅脑损伤，还能引起不同部位的视路损伤产生相应的视野偏盲，或伴有眼球运动神经麻痹。,57,四、重症肌无力,重症肌无力是一种自身免疫性疾病，主要损害横纹肌，由于神经肌肉传递功能障碍所致，常为乙酰胆碱不足，有的伴有胸腺增生或胸腺肿瘤（胸腺素可抑制乙酞胆碱的合成）。,58,多发于2040岁，女性多见，也见于幼儿和小儿。90病例有眼部症状。患者以眼睑下垂、复视为首发症状。晨起及睡眠后减轻，午后及疲劳时加重。随着病情的进展，可以逐渐发生四肢及躯干肌或延髓支配的肌肉受累。,59,诊断主要依据：（1)多有朝轻夕重，疲劳时加重；（2）作受累肌的反复运动，如闭眼、睁眼，可出现暂时性瘫痪；（3)对可疑病例肌肉注射新斯的明0.5-1.Omg，症状在15一30分钟内明显缓解者即可诊断。胸透或胸片了解胸腺情况。,60,第七节、口腔科病,1、齿槽脓肿由龋齿引起，细菌毒素或组织蛋白分解物经常进人血循环，引起眼部的过敏反应而成为一些眼病的病灶，引起角膜炎症、葡萄膜炎症等。,61,齿槽脓肿脓液通过上领骨或上领窦，可直接引起眼眶感染，发生眼眶蜂窝织炎，或骨膜炎及骨髓炎。,62,2、拔牙感染拔牙后感染，细菌进人血内引起菌血症，可发生化脓性虹膜睫状体炎，化脓性眼内炎或眶蜂窝织炎。,63,第八节、耳鼻喉科病,1.中耳炎并发症可引起眼睑闭合不全(面瘫所致),眼球震颤(累及内耳所致),Gradenigo综合征(因乳突炎致颞骨岩部的岩尖炎所致,表现为眼球后痛,外直肌麻痹)。,64,2.扁挑体炎可有虹膜睫状体炎或全葡萄膜炎,伴急性结膜炎或角膜溃荡。3.鼻窦炎易扩散至眼部,引起眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、眶反应性水肿和眼球突出等。,65,4.鼻窦肿物可引起眼球突出和运动受限。如上颌窦肿物使眼球向前、上突出,下转受限；额窦肿瘤使眼球向前、下突出；上转受限;筛窦肿物使