重症肝病的诊治.pptx

,浅谈肝病危急重症诊治肝衰竭篇,1,.,定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少。,2,Logo,分类,3,Logo,分期,针对SALF和CALF,4,Logo,并发症,自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征,出血,顽固性腹水,肝衰竭,血流动力学障碍,肝肺综合征,脑水肿,脓毒症,DIC,5,Logo,6,Logo,重视全身监护,导尿、心电监护、动静脉通路每1h观察生命体征、尿量及中心静脉压，每6h评定一次肝性脑病程度；每天检查肝功、凝血、血糖、电解质和肾功，床边B超监测肝脏大小；III级以上肝性脑病予以鼻饲管营养，以防胃肠道粘膜萎缩和细菌易位；使用PPI，以减少应激引起的消化道出血；颅内压的监测。,7,Logo,加强基础支持治疗,绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45），以减少体力消耗、减轻肝脏负担；高糖、低脂、适当蛋白饮食，如进食有困难，可以鼻饲或静脉补给足够液体和维生素，总热量3540kcal/kg/d；适当补充白蛋白（或新鲜血浆？）；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；预防院内感染。,8,Logo,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,病因治疗,9,Logo,免疫调节日达仙糖皮质激素？促进肝细胞再生促肝细胞再生因子前列腺素E1微生态调节微生态制剂乳果糖利福昔明、拉克替醇,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,10,Logo,并发症的治疗,脑水肿甘露醇0.51.0g/kg快速静推（反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高”，可考虑巴比妥静脉疗法，戊巴比妥100150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴每小时13mg/kg）呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用全身适度降温疗法（3234）？目标：颅内压（ICP）维持在2025mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在5060mmHg以上。,11,Logo,肝性脑病去除诱因限制蛋白摄入乳果糖调节微生态（益生菌、口服抗生素）瑞甘、精氨酸支链氨基酸或其与精氨酸混合制剂半衰期短的镇静药物,.,并发症的治疗,12,继发感染慢性肝衰可口服喹诺酮类预防经验性选用无肝肾毒性的抗生素，再根据药敏试验调整真菌感染时，首选氟康唑，疗程一般7-14d肝肺综合征PaO280mmHg时，给与鼻导管或面罩吸氧呼吸机,并发症的治疗,13,Logo,低钠血症及顽固性腹水V2受体阻滞剂托伐普坦急性肾损伤及肝肾综合征保持有效循环容量适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；避免大量放腹水血管活性药物，特立加压素或小剂量多巴胺（2.5ug/kg/min）限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500700ml血浆滤过,并发症的治疗,14,Logo,出血常规预防性使用PPI、维生素K（510mg）门脉高压性出血，首选生长抑素类似物，也可内镜下套扎、三腔二囊管压迫或TIPS显著凝血功能障碍者，可补充血浆、凝血酶原及纤维蛋白原及血小板DIC者可酌情给予低分子肝素钙或肝素，止血芳酸或卡络磺钠代谢紊乱防治低血糖、乳酸性酸中毒及电解质紊乱,.,并发症的治疗,15,人工肝,血浆置换（PE）、胆红素吸附（PBA）、血液滤过（HF）、血液灌流（HP）适应症：INR在1.52.5之间和血小板50109/L；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者