铁剂在慢性透析病人中的应用PPT课件.ppt

1,铁剂在慢性透析病人中的应用,(K/DOQI),2,3,机体铁的认识过程,1664年Sydenham发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复1747年Menghini发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早200年18世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分1825年，测定Hb铁的含量为0.35%，与现代方法计算的0.347%几乎一样18321843年，将萎黄病（chlorosis）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降1872年Boussinganlt首先描述了铁是营养所必需1895年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血1939年Moore发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应1946年Granick提出了控制体铁的“黏膜阻滞”（mucosalblock）理论,4,铁在微量元素中的地位,在营养学中，将元素根据需要分为两类：需要量以g/kg计算，称为大量元素（macroelements）以mg/kg甚至ug/kg计算，称为微量元素(microelements)铁是微量元素中的老大,5,人体内铁的分布,体内铁,功能铁3540mg/kg,转运铁转铁蛋白,储存铁020mg/kg,Hb，Mb，含铁酶，等,铁蛋白，含铁血黄素（骨髓肝，脾，单核巨噬细胞系统）,6,7,8,9,慢性肾脏病病人铁的需求,铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病人。其原因包括频繁取血化验存留在透析管路和透析器中的血胃肠道失血等毒素对红细胞的破坏，等使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加了对铁的需求。,10,铁状态的评价,一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地显示病人是否有：足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白1112gdl(红细胞压积3336)体内铁过量,11,铁状态的评价,目前两个最好的反映机体铁状况的检测为转铁蛋白饱和度血清铁蛋白,12,转铁蛋白饱和度,转铁蛋白饱和度(血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以100%)反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循环中的转铁蛋白水平。血液透析病人转铁蛋白饱和度小于20则诊断为铁缺乏。虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度20是铁缺乏的，但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度20，但能够达到Hct3336。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于20却仍然存在功能性铁缺乏。,铁状态的评价,13,铁蛋白,血清铁蛋白反映铁储备情况即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状细胞内的铁。血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染时血清铁蛋白都会增高。,铁状态的评价,14,慢性肾脏病贫血病人血清铁蛋白小于100ngml，转铁蛋白饱和度小于20，为“绝对性”铁缺乏。“功能性”铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用EPO增加了RBC的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对EPO治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准，但在不增加EPO用量时，静脉给予铁剂治疗后出现HgbHct增加的反应。,铁状态的评价,绝对和功能性铁缺乏,15,欧洲促红细胞生成素研讨会关于EPO治疗过程中铁剂补充(是否静脉或口服)的几点建议如下：血清铁蛋白应保持在100ngml以上，不设上限。转铁蛋白饱和度应保持在20以上，低色素性红细胞应保持在总数的l0以下。铁状态在最初的时候应该每月评价，以后每23个月评价一次。,铁状态的评价,16,在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。血液透析病人口服铁剂的不充分。很多研究表明，使用促红细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的Hct提高，但在大多数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血(铁丢失)超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下降(表现为血清铁蛋白下降)随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足,口服应用铁剂,17,目前国内常用口服铁剂,18,目前国内常用口服铁剂,国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗缺铁性贫血病人，治疗8周完全缓解率以速力菲最高，福乃得次之，力蜚能最低，治疗初2周Hb上升速度以速力菲最快，费用效果分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚能最高，福乃得次之，速力菲最低。因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福乃得药片较大不利吞服。,19,慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少，可以通过每日口服200mg元素铁来补充铁的丢失，并保证红细胞生成的需要。小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞生成增加时铁的吸收也增加。促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一项研究显示了血清铁蛋白100ngml时仅有很少的铁吸收。,口服铁剂应注意的事项,20,病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能为下面一个或多个因素所造成：服药不方便(要在饭前1小时或饭后2小时服用以便吸收最佳)；副作用(包括胃激惹和便秘)；价格贵。服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维生素C不能提高亚铁离子的吸收。病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药。,口服铁剂应注意的事项,21,静脉注射铁剂,慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持HgbHct的目标值所需的促红细胞生成素用量减少。在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高HgbHct，并减少促红细胞生成素的用量。一些研究还通过比较静脉和口服铁剂治疗，显示静脉用铁剂在提高HgbHct水平和减少促红细胞生成素用量方面优越。,22,关于促红细胞生成素治疗期间铁剂补充的问题，欧洲促红细胞生成素研讨会的另一个建议为：血液透析病人应优先考虑应用静脉注射铁剂，一些腹膜透析病人及慢性肾脏病病人也需要静脉注射铁剂治疗。对于接受促红细胞生成素治疗的慢性肾脏病贫血病人，使用常规剂量静脉铁剂治疗的理由如下：红细胞生成需要铁和促红细胞生成素。大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得发病率和死亡率增加。使用静脉铁剂可以增加HgbHct，从而改善慢性肾脏病病人的发病率和生存率。静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用。,静脉注射铁剂,23,总缺铁量（mg），决定于血红蛋白水平和体重。总缺铁量可按照下列公式计算得出：总缺铁量（mg）体重Kg(目标Hb-实际Hb)g/l0.24+储存量mg体重35kg，目标Hb=150g/L,储存铁500mg系数0.240.00340.071000（血红蛋白铁含量0.34.血容量7体重.1000，g向mg转化),总缺铁量的计算,24,如果总用药量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药，即按照单次100mg铁，每周不超过三次给予。但是，如果临床上需要快速补充机体铁储存，剂量可加大到单次200mg铁，每周不超过3次。以体重60kg的女性病人，实际Hb=90g/L,目标Hb=120g/L,储存铁=500mg举例计算：总缺铁量（mg）60Kg(120-90)g/l0.24+500mg=932mg，可按照每次100mg，每周两三次给予，直至完成总缺铁量。,总缺铁量的计算,25,静脉用铁方案,维持静脉铁剂治疗每周可在25125mg间变动，频度可以为每周3次、每周2次、每周1次或每几周1次但应该在12周内给予2501000mg铁。接受静脉铁剂治疗的病人，至少应每3个月检查一次转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。,26,静脉使用的铁制剂右旋糖酐铁,目前美国有两种可静脉应用的右旋糖酐铁，即INFeD和Dexferrum，临床治疗证明它们都是有效的。有过敏反应的风险（0.6%-1.5%），表现为气短、低血压、胸痛、血管性水肿或荨麻疹。使用右旋糖酐铁发生的过敏反应在那些既往有药物过敏史的病人中显著升高，大多数这种反应可在静注肾上腺素、苯海拉明和或皮质激素后迅速缓解。第一次应用时要给予试验剂量。,27,静脉使用的铁制剂右旋糖酐铁,其他副作用包括痒（1.5%），呼吸困难及哮喘（1.5%），关节痛、肌痛，发热，头痛（通常发生在用药后24-48小时）。静脉应用右旋糖酐铁发生的延迟不良反应表现为关节痛肌痛，剂量相关，剂量100mg很少发生。因此推荐血液透析中心病人每次给予静脉右旋糖酐铁的剂量不要超过l00mg。若发生了关节痛肌痛的反应则应减少右旋糖酐铁的剂量。,28,静脉使用的铁制剂右旋糖酐铁,用于治疗铁缺乏时，每次给予的剂量通常是20-100mg，共10-20次，然后间断给予（通常每周一次，每两周一次，或每月一次），以维持铁的储存。或者用另一种方法，每月一次，每次250mg，输注时间超过半小时。每次透析结束时给予。应用于CAPD或透析前的患者，500mg稀释在250ml生理盐水中，输注时间应超过30-60分钟。,29,静脉使用的铁制剂葡萄糖酸铁,使用日渐增加。在欧洲广泛使用已经几十年，但是1999年才被引进美国。不经透析清除，不含右旋糖苷及多糖。过敏反应及其少见，未有死亡病例报道。对右旋糖苷铁过敏的患者可以耐受。虽然已经有报告静脉应用葡萄糖酸铁也可出现关节痛肌痛，是急性反应而非延迟反应，其发生机制可能与右旋糖酐铁相同。第一次使用要给予试验剂量。,30,静脉使用的铁制剂葡萄糖酸铁,通常静脉输入62.5-125mg未稀释的铁剂，超过5-10分钟（12.5mg/min），每次透析时应用，直至1g。当铁蛋白1000ng/ml），但是转铁蛋白饱和度低。如进一步补铁会引起铁负荷过重。这些患者可静脉应用维生素C(300,每周3次)来增加血红蛋白及减少EPO的需要量。然而，他们也可能存在铁缺乏，进一步补铁会产生应答。CRP是一项重要的指标，其水平升高提示高铁蛋白是一种炎症反应。,铁负荷过重,35,2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南建议，常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人。,36,指南5体内铁状况的评价,体内铁状况的监测指标为转铁蛋白饱和度(TSAT)及血清铁蛋白。(证据),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,37,指南6铁状况的目标,慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持HgbHct在1112gdl3336(证据)为了达到并保持HgbHct的目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度20及血清铁蛋白水平100ngml。(证据)血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20、血清铁蛋白水平100ngml而HgbHct20，血清铁蛋白100ngml和HgbHct在1112gd13336。(证据)为了达到及维持Hgb1112gdl(Hct3336)，大多数血液透析病人需要常规使用静脉铁剂治疗。(证据),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,41,静脉注射铁剂的剂量依具体情况而定。如果转铁蛋白饱和度20和或血清铁蛋白100ngm1，贫血治疗工作组建议，成人于每次血透可以给予100125mg铁剂，分别108次。(观点)如果转铁蛋白饱和度仍20和或血清铁蛋白100ngml，可进行下一疗程的治疗(每周给予100125mg铁剂，分别l08周)。一旦病人的转铁蛋白饱和度20，血清铁蛋白100ngml，贫血治疗工作组推荐每周使用铁剂25125mg一次(见指南6铁状况的目标)。(观点)为了在12周内提供2501000mg的铁，静脉铁剂治疗方案可从每周三次到每两周一次不等。(观点),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南8补铁治疗,42,大多数病人可达到Hgb1112gdl(Hct3336)，同时转铁蛋白饱和度50及血清铁蛋白800ngml。(证据)转铁蛋白饱和度50和或血清铁蛋白800ngml的病人，应停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。(观点)当转铁蛋白饱和度下降到50和血清铁蛋白800ngml时，能够再次使用静脉铁剂，但剂量减少13l2。(观点)一旦达到理想的，HgbHct及铁储备，血液透析病人的静脉铁剂维持量可以在每周25125mg间变动。每周所提供的静脉铁剂量是为了使病人在一安全、稳定的铁水平时维持目标HgbHct水平。反映铁状况的转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白应每三个月检查一次。(观点)。慢性肾脏病病人需要静脉铁剂维持量治疗的不宜换用口服铁剂。(观点),2003美国K/DOQI补铁治疗指南,指南8补铁治疗,43,指南9静脉铁剂的试验治疗剂量,开始使用静脉右旋糖酐铁治疗前，成人应用25mg的一次试验剂量。如果没有即刻的过敏反应，以后的治疗剂量可不用试验剂量而直接给予。根据说明书，右旋糖酐铁应缓慢静