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医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日丹东市卫生局制表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历建筑面积 m2使用面积 m2牙椅数每牙椅面 积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元诊疗科目主要设备常用药品人员情况姓 名执业范围技术职称 表2 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）：合格（ ）暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关 （章）经办人 （签名）主办人员意见：签字： 年 月 日领导核批：签字： 年 月 日备 注：表3 核 准 校 验 事登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积： m2使用面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表4 医疗机构校检归档、公告情况校验文号（ ）校字（ 年）第 号校验日期年 月 日发证人签字： 日期： 年 月 日领证人签字： 日期： 年 月 日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日申请人提供材料目录1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本原件；3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；）；4、医护人
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