神经外科医院感染ppt课件

神经外科医院感染,1,一、神经外科医院感染总论二、神经外科手术部位感染（SSI）三、神经外科医院获得性肺炎（HAP）,2,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点。我国神经外科医院感染率6.379.60%，高于同期医院感染患病率的3.23%。神经外科重症监护病房（ICU）的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染感染。,3,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54，泌尿道感染占14，手术部位感染为13.2，血源性感染为2.8。神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎（）和手术部位感染（）的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。,4,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.880.3，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.143.1，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。,5,神经外科医院感染总论,术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2，革兰阴性菌约为45.7。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。,6,神经外科医院感染总论,神经外科常见病原菌耐药现状：革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68和93.3，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性；革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱内酰胺酶（）的比例可高达75，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。,7,神经外科医院感染总论,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30，仅对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。,8,神经外科医院感染总论,感染危险因素：侵入性操作；意识障碍；高龄；住院时间长。,9,神经外科医院感染总论,神经外科SSI的主要危险因素还包括：手术持续时间长(4h)；再次手术者；国家医院感染监测(NationalNosocomialInfectionSurveillance，NNIS)危险评分0分等。,10,神经外科医院感染总论,神经外科抗菌药物选择依据：预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定。药物选择原则：有效不良反应少给药方便价格低,11,神经外科医院感染总论,神经外科医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。,12,神经外科医院感染总论,经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况；既往抗菌药物使用情况；病情的严重度；药物的药代动力学药效当动力学(PKPD)特点。,13,神经外科SSI,定义与发病率(1)定义：神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)。手术后30d内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。(2)我国颅脑手术后颅内感染发生率为26，病死率高达21。,14,神经外科SSI,神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为3080；污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率1025；清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为68150；清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2650。,15,神经外科SSI诊断,1.切口浅部组织感染：皮肤或皮下组织感染；2.切口深部组织感染：包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染；3.器官腔隙感染：颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等。,16,神经外科SSI危险因素,神经外科SSI危险因素包括：1.脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；2.术后切口外引流；3.手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；4.手术切口污染；5.手术持续时间长(4h)；6.再次手术者；7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。,17,神经外科SSI常见病原菌,神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。,18,神经外科SSI常见病原菌,Mohnafin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28)，金黄色葡萄球菌(21.5)，不动杆菌属(14)，肺炎克雷伯菌(5.6)，大肠埃希菌(5.6)，铜绿假单胞菌(4.7)。,19,神经外科SSI常见病原菌,中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌(425)，不动杆菌属(119)，肠球菌属(87)，铜绿假单胞菌(61)，金黄色葡萄球菌(60)，大肠埃希菌(53)，肺炎克雷伯菌(51)等。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。,20,神经外科SSI病原菌耐药情况,近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性监测数据1.凝血酶阴性葡萄球菌：对万古霉素、利奈唑胺为0，对替考拉宁为05%；2.金黄色葡萄球菌：对万古霉素、利奈唑胺为0，对替考拉宁为041.5；3.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁为0；4.肺炎链球菌：对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺为0；,21,神经外科SSI病原菌耐药情况,5.粪肠球菌：对利奈唑胺、替考拉宁为0，对万古霉素为01.9；6.屎肠球菌：对利奈唑胺、替考拉宁为0，对万古霉素为2.94.3；7.不动杆菌：对头孢哌酮舒巴坦为1214.8，对亚胺培南为24.826.9，对美罗培南为29.3，对头孢吡肟为59.559.7，对阿米卡星为55.768.8。其中鲍曼不动杆菌对多黏菌素为0，对米诺环素为24，对头孢哌酮舒巴坦为25.7，对亚胺培南为56.4，对阿米卡星为57.6，对美罗培南为60，对头孢吡肟为74.3；,22,神经外科SSI病原菌耐药情况,8.大肠埃希菌：对亚胺培南为029，对美罗培南为04.9，对头孢哌酮舒巴坦为2.16，对阿米卡星为620.6，对哌拉西林他唑巴坦为210.4；9.铜绿假单胞菌：对头孢哌酮舒巴坦为2031.5，对亚胺培南为22.233.9，对美罗培南为25.927.3，对环丙沙星为26.329.1，对阿米卡星、头孢毗肟为28.135，对头孢他啶为2536.8。,23,神经外科SSI的抗菌治疗,选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则：病原检测，明确诊断；药物应对细菌有良好的抗菌活性；药物能通过血脑屏障进入脑脊液；若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。,24,常用抗菌药物脑膜通透性,1.能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺；2.大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮；3.不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。,25,经验性治疗,根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。,26,病原菌目标治疗,葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为6670，炎症性脑膜炎时可达1.22.3倍。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性(100)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林，如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。,27,病原菌目标治疗,球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株(VRE)，选用利奈唑胺或替考拉宁。,28,病原菌目标治疗,肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦；非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素，也可选用氨曲南。,29,病原菌目标治疗,铜绿假单胞菌：可用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类。,30,病原菌目标治疗,不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株。,31,神经外科SSI感染预防,1.遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。2.患者体温术后每6h测量1次,术后1、3d检查手术切口,术后78d拆线后,再次检查伤口、量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。3.任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1d进行1次外周血常规检查。,32,1.在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用。2.在神经外科，金黄色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。3.用药时机在切皮前30min应静脉给药，并且在2030min内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素，应在术前2h应用。4.常用头孢菌素半衰期在12h，若手术时问较长或失血量超过1500ml可在34h后重复给药1次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为78h的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。,神经外科SSI预防性抗菌药物应用,33,神经外科SSI预防性抗菌药物应用,5.坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到2448h。,34,神经外科HAP,HAP是我国常见医院感染类型，HAP病死率在2050，重症HAP病死率高达70以上。据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31d，每例增加直接医疗费用1.8万元以上。神经外科HAP发病率在611694，高于我国平均HAP发病率233。,35,神经外科HAP定义,1.HAP是指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。2.分型：根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。早发性HAP是指发生在住院4d内的HAP，迟发性HAP是指发生在住院5d后的HAP。但若早发性HAP存在多重耐药(MDR)病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗。,36,神经外科HAP危险因素,1.自身相关因素：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。2.医源性因素：呼吸道侵入性操作(气管插管、气管切开、机械通气等)，H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利。,37,HAP的预防措施,1.患者取半坐位以减少吸入危险性；2.诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度；3.医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；4.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；5.减少鼻胃插管和缩短留置时间；6.尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。,38,HAP常见病原菌与耐药现状,1.主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主，并有增加趋势，尤其是MRSA。2.早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在MDR菌株，病死率较高。,39,感染MDR病原菌的危险因素,既往90d内接受过抗菌药物治疗;本次住院时间t5d；所在社区或病区的细菌耐药率高；居住在养老院或护理院；免疫抑制疾病或免疫抑制治疗。,40,HAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞10109L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,41,HAP的病原学诊断,准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测。,42,HAP经验性治疗,初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染的危险因素。,43,HAP经验性治疗,对于没有MDR危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林舒巴坦，或厄他培南。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素,44,HAP经验性治疗,对于迟发性或者有MDR危险因素的HAP，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科细菌、不动杆菌、MRSA、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦)、抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。,45,HAP经验性治疗,HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药。应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。例如，对于MRSA的HAP，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者。,46,病原菌目标治疗,开始初始经验治疗4872h后，根据