良性前列腺增生症的诊疗PPT课件.ppt

1,良性前列腺增生症的诊疗,1,2,主要内容：概述临床表现诊断治疗随访,3,概述：BPH定义引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病表现为：组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生解剖学上的前列腺增大下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻,4,概述：BPH的流行病学,最初通常发生在35岁以后41-50岁时约为13.2%51-60岁时为20%61-70岁时为50%71-80岁时为57.1%81-90岁时高达90%（北京大学泌尿外科研究所提供）,5,概述：BPH的病因学良性前列腺增生的基本因素：一、年龄的增长二、有功能的睾丸相关因素：生长因子神经递质及遗传因素雄激素及其与雌激素的相互作用前列腺间质腺上皮细胞的相互作用,6,概述：BPH的病因学良性前列腺增生的危险因素：全身因素：内分泌系统功能减退及性激素代谢紊乱；长期饮酒，长期吃辛、辣、酸、凉等刺激性较强的食物，有经常受寒、受凉、受湿情况，性欲旺盛或性生活过度频繁，过分肥胖，高血压及缺乏体育锻炼都可能导致前列腺组织的持久与广泛充血淤血等。局部因素：慢性前列腺炎、重度前列腺结石症。,7,概述：正常前列腺,前列腺分为外周带（70%）、中央带（25%）、移行带和尿道周围腺体区（5%）。,8,概述：BPH的病理,所有BPH发生于移行带和尿道周围腺体区，前列腺癌则发生于外周带。,9,BPH的临床表现储尿期症状：尿频、尿急、夜尿增多：尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多急迫性尿失禁：约5080%（逼尿肌不稳定是其主要原因）排尿期症状：排尿困难：腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难排尿踌躇、尿细束：尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力间断排尿：如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓（前列腺增大是其主要原因）排尿后症状：排尿不尽、残余尿增多、尿后滴沥、尿潴留及充溢性尿失禁：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀，压力高于尿道阻力，尿液自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留（逼尿肌收缩功能受损是其主要原因）,10,膀胱结石,反复血尿、反复尿路感染,BPH的临床进展性指的是随着病程的延长，BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。BPH临床进展：LUTS加重而导致患者生活质量下降最大尿流率进行性下降反复血尿、反复尿路感染膀胱结石急性尿潴留肾功能损害,BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式,11,PSA,尿常规,BPH的诊断首先询问病史、体格检查和血、尿实验室检查等基本检查后，再根据病情做建议性检查和选择性检查以进一步确诊BPH和确定排尿异常、增生、梗阻三者的关系！,12,BPH的诊断：前列腺大小分度正常前列腺：如去顶的圆锥，上下径约2.0Cm，前后径约3.0Cm，左右径约4.0Cm，重约12克（三径积除以2）,I度：2025gII度：2550gIII度：5075gIV度：大于75g,13,PSA,尿常规,BPH的诊断推荐：病史询问（IPSS、QOL评分及排尿日记等）体格检查：外生殖器、肛检、局部神经系统（主要借以排除神经源性膀胱）尿常规（以确定病人是否有蛋白尿、脓尿或糖尿等）PSA前列腺超声尿流率检查（Qmax15ml/S为正常，15ml/SQmax10ml/S为可能梗阻，Qmax10ml/S为肯定梗阻）,14,尿动力学检查,静脉尿路造影、尿道造影,BPH的诊断可选择：排尿日记血肌酐静脉尿路造影、尿道造影尿动力学检查上尿路超声检查尿道膀胱镜检查,15,BPH的诊断：IPSS(国际前列腺症状)评分,0-7分-轻度8-19分-中度20-35分-重度,16,BPH的诊断：QOL(生活质量指数)评分,17,尿动力学检查,静脉尿路造影、尿道造影,BPH的诊断排尿日记姓名年龄年月日,18,残余尿300ml,BPH的诊断：尿动力学检查临床意义：通过测定膀胱压力、最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量等，可以明确膀胱出口有无梗阻,了解逼尿肌顺应性和收缩功能,有助于临床鉴别诊断、估计预后,对选择合理的治疗方案、提高疗效具有重要的临床意义。,19,残余尿300ml,BPH的诊断：尿动力学检查的指征：每次排尿量150ml50岁以下或80岁以上残余尿量300ml怀疑神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱双侧肾积水既往有盆腔或尿道手术史,20,BPH的诊断,不推荐检查项目：CTMRI,21,BPH的治疗：分三步走：等待观察服药手术,22,BPH的治疗：等待观察,适应症（推荐意见）：1、IPSS评分72、IPSS8但生活质量尚未受到明显影响的患者3、未出现BPH相关并发症（临床进展期前）,23,BPH的治疗：等待观察的内容,一、患者教育：1、提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展等2、研究显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人无差别,24,BPH的治疗：等待观察的内容二、生活指导方式：改变生活嗜好合理液体摄入优化排尿习惯精神放松训练膀胱训练加强生活护理,25,BPH的治疗：等待观察的内容,三、合并用药的指导：1、避免应用充血性药物2、避免应用抗组胺药物3、慎用一些精神类药物、平喘类药物和胃肠解痉止痛类药物,26,BPH的治疗：等待观察的疗效及随访,临床疗效：1、1年时85%保持病情稳定2、5年时65%无临床进展定期随访：1、观察等待开始后第6个月进行一次，以后每年进行一次2、随访监测内容主要为IPSS、尿流率、残余尿、前列腺体积及PSA等,27,BPH的药物治疗,短期目标：缓解患者下尿路症状长期目标：延缓疾病的临床进展总体目标：减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量,28,BPH的药物治疗,1受体阻滞剂5-还原酶抑制剂M受体拮抗剂植物制剂抗雄激素药3受体激动剂联合治疗,29,BPH的药物治疗：一、a-受体阻滞剂（尿路选择性）选择性抑制前列腺及前列腺部尿道的平滑肌收缩，使尿道扩张。,适应症：适用于有中-重度下尿路症状患者,30,BPH的药物治疗：a-受体阻滞剂,a-受体阻滞剂的分型及分布,31,BPH的药物治疗：-受体阻滞剂分类a-受体阻滞剂：非选择性-受体阻滞剂酚苄明选择性1-受体阻滞剂多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高选择性1-受体阻滞剂（1A）坦索罗辛（商品名：哈乐）,32,BPH的药物治疗：1-受体阻滞剂临床疗效,1、起效快，数小时至数天即可改善症状，是首选的用药，但IPSS评分应在用药4-6周后进行2、无论是否有BOO，应用1-受体阻滞剂都可减轻症状3、若某一种1受体阻滞剂副作用不能耐受时，可更换另一种；若某一种1受体阻滞剂效果差时，更换另一种也不会取得较好效果，应考虑其他方法。连续使用1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用4、长期使用能够维持稳定的疗效5、不影响前列腺体积和PSA，不能减少急性尿潴留的发生，但急性尿潴留应用后可提高尿管拔除率,33,BPH的药物治疗：二、5-还原酶抑制剂通过缩小前列腺体积（可达30%）长期控制症状，并延缓疾病的进展,适应症：适用于前列腺体积增大同时伴中-重度下尿路症状的BPH患者,34,BPH的药物治疗：5-还原酶,最新的研究发现，人体中5还原酶有两种同工酶，即1型5还原酶和2型5还原酶。1型5还原酶存在于皮肤、肝脏、脂肪的腺体、大多数毛囊和前列腺。2型5还原酶主要存在于前列腺及其他生殖组织、生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊。在正常前列腺组织、BPH病人的前列腺所有区域(包括周围带、移行带和中心带)都有两种5还原酶的mRNA，但是在前列腺癌组织中只有5还原酶1型的表达增加。,35,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂分类5-还原酶抑制剂非那雄胺：主要抑制2型5-还原酶，抑制睾酮转化为双氢睾酮，但血液中睾酮一部分可被存在于皮肤和肝脏的1型5-还原酶转化为睾酮。度他雄胺：是一种新的5还原酶的双重抑制剂，它既能抑制1型5还原酶，也能抑制2型5还原酶。它比非那雄胺更能使DHT的浓度降低(94.7%对70.8%)。度他雄胺对1型5还原酶的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.2%对2.5%)。,36,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂疗效,1、对体积较大和/或PSA较高患者疗效更好，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效时间相对较慢，使用6-12个月后获得最大疗效，服用6个月以上可是PSA水平减低50%，连续治疗6年疗效持续稳定，应用5-还原酶抑制剂2-4年，可使IPSS评分下降约15-30%；前列腺体积缩小约18-28%、增加最大尿流率约1.5-2.0ml/s.3、可减少BPH患者血尿发生率，TURP术前应用5-还原酶抑制剂可减少前列腺体积较大患者术中出血量4、用于前列腺体积增大（40mL）男性患者的长期治疗阻断雄性激素来影响前列腺5、非那雄胺：仅阻断2型5还原酶；度他雄胺：阻断1型和2型5还原酶6、半衰期长：非那雄胺：6-8小时；度他雄胺：3-5周7、对LUTS症状的改善取决于前列腺初始体积对于前列腺体积40mL的男性，疗效与安慰剂组相比无明显差异8、5-还原酶抑制剂控制症状的疗效取决于:基线PSA4.4g/l控制症状速度最快,37,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂副作用最常报告的是与性功能障碍相关的不良事件，其中包括：性欲的减低勃起功能障碍射精障碍（不常见）约有1-2%的患者出现男性乳化,38,BPH的药物治疗：其他药物,1、M受体阻滞剂（托特罗定、索利那新）：缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，患者以储尿期症状为主时可单用，但有膀胱颈口梗阻的患者慎用，有发生急性尿潴留危险。2、植物制剂（普适泰、伯泌松、通尿灵、舍尼通、吾真宁、柏诺特等）：研究显示其疗效和5-还原酶抑制剂及1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用3、抗雄激素药：孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。4、3受体是逼尿肌平滑肌细胞表达的主要受体，3受体激动剂刺激这一受体能诱导逼尿肌松弛，从而改善膀胱储尿功能米拉贝隆50mg是首个目前国际上获得批准用于成人OAB治疗的3受体激动剂5、中药,39,作用于膀胱M受体拮抗剂控制LUTS的OAB（储尿期）症状，降低膀胱的不自主收缩3受体激动剂控制LUTS的OAB（储尿期）症状，诱导逼尿肌松弛（米拉贝隆）作用于前列腺-受体阻滞剂通过松驰前列腺和膀胱的平滑肌控制症状5-还原酶抑制剂通过缩小前列腺体积长期控制症状，并延缓疾病进展,BPH的药物治疗药物治疗选择,40,BPH的药物治疗：联合用药,1、1-受体阻滞剂联合5-还原酶抑制剂：适用于有中-重度排尿期下尿路症状并有进展风险的BPH患者；联合治疗不适于短期治疗（1年）。2、1-受体阻滞剂联合M受体阻滞剂：适用于以储尿期症状为主的单药治疗无法缓解的中重度LUTS患者，BOO男性患者应谨慎使用,41,BPH的药物治疗的随访,1、服药后1-3个月进行第一次随访，之后每年一次，内容是IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等2、1-受体阻滞剂服药后1个月关注药物副作用，5-还原酶抑制剂可于服药后3个月随访，应特别关注PSA及性功能变化,42,BPH的手术治疗,适应症：1、中-重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者2、反复尿潴留3、反复血尿，药物治疗无效4、反复泌尿系感染5、膀胱结石6、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）7、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者8、膀胱憩室的存在并不是绝对手术指征，除非伴有反复尿路感染或渐进的膀胱功能障碍,43,BPH的手术治疗方式,1、经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准，适应于前列腺体积小于80ml2、经尿道前列腺切开术（TUIP）：适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生。LUTS改善程度与TURP相似，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较TURP高3、经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）：相比TURP术中术后出血更少，降低输血率，术后导尿和住院时间缩短4、经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）：将前列腺于包膜内切除，治疗效果与TURP无明显差异，但术后复发率低，术中出血更少,44,5、开放前列腺摘除：要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者6、经尿道前列腺电汽化术（TUVP）：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者，止血效果更好，长期疗效与TURP相当，但术后尿路刺激症状、排尿困难和尿潴留发生率更高7、经尿道激光手术：钬激光、绿激光、铥激光，共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高危因