表格式护理文书书写基本规范PPT专业课件.ppt

表格式护理文书书写基本规范,1,.,一、医院基本概况,永德县人民医院始建于1951年5月，经过60多年的发展历程，现已经成为全县医疗卫生服务中心及基层卫生人员的业务培训基地，也是临沧卫校的实习基地之一。,2,设备配置：拥有安科4.0T核磁共振扫描仪、美国GE16排螺旋CT、日本阿洛卡彩色B超、德国西门子全数字化X线摄影系统、富士能电子胃肠镜、岛津全自动生化分析仪、电子阴道镜、呼吸机、腹腔镜微创手术设备、钬激光、输尿管镜、经皮肾镜、前列腺电切镜、宫腔镜、C臂移动X光机等医疗设备。,3,美国GE16排螺旋CT,安科核磁共振扫描仪,4,日本阿洛卡彩色B超,C臂移动X光机,5,6,7,二、我院护理团队建设,全院共有护理人员144人。正式职工48人、占33%；临时96人、占67%。本科20人、占14%；专科70人、占50%；中专54人、占36%。副主任护师7人、占5%；主管护师31人、占22%；护师30人、占21%；护士76人，占52%。,8,我院护理工作亮点,9,（一）优质护理深入开展我院自2010年5月开展优质护理服务，临沧市卫生局于2014年5月对我院提出验收申请的科室进行了现场检查验收。经现场评审和向社会公示等程序，我院提出验收申请的五个科室：外一科、外二科、内一科、妇产科、内二科验收合格，确定为优质护理服务病区。,10,于2014年7月15日执行新的护理收费标准（级优质护理65元/天；级优质护理35元/天）至今共创造2274700元，真正体现了护理服务的价值。期待下一批优质护理验收.,11,（二）静脉留置针的规范、广泛使用,静脉留置针的应用可减少普通头皮针反复多次穿刺给患者带来的痛苦，降低对浅表静脉的损伤，可减少输液意外感染的机率。静脉留置针可使患者在整个输液过程中感觉舒适，且能够保持静脉管道的持续通畅，便于抢救，静脉留置针为一次性产品，对于长期输液的患者，既安全又可避免交叉感染的发生。,12,我院自2003年开始使用静脉留置针，现在已积累了一些规范使用静脉留置针的经验及方法，在长期输液患者、手术患者、危重患者、新生儿、转运病人中得到普遍应用，儿科静脉留置针使用率达95%以上。,13,14,15,2015年至今我院完成深静脉穿刺技术52例，为中心静脉压测定及抢救患者提供了宝贵的时间。,16,（三）新生儿病室、重症医学科正常运行,无陪护新生儿病室于2016年11月开诊，至今共收治患儿78人。,17,18,19,重症医学科于2015年8月27日开诊，至今共收治各种危重患者96人。,20,21,血液透析室将于2016年5月上旬开诊,22,主要内容包括,1、基本概念2、护理文书书写的基本原则3、护理文书书写的基本要求4、表格式护理文书包括的主要内容5、体温单书写6、医嘱单书写7、护理记录单书写8、手术清点记录单书写,23,一、基本概念,（一）何谓护理文书？护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单等。,24,二、护理文书书写的基本原则,（一）符合中华人民共和国侵权责任法、国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部下发的有关法律法规要求的原则。（二）符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。（三）符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。,25,（四）符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。（五）符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。（六）符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。,26,三、护理文书书写的基本要求,（一）使用蓝黑墨水、碳素墨水。（二）眉栏项目填写完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。（三）应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。避免使用自编缩略语如：“地米”、“氢可”、“庆大”等。,27,（四）书写错误应在错字上双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）签名必须是本人手工签全名，不得模仿或代签名。（六）未注册护士不得单独签名,签名后应由注册护士审核后签,注册护士签在前,未注册护士签在后。（七）抢救病人执行口头医嘱时6小时内据实补记。,28,（八）护理文书应当使用中文（如胆囊癌，不能书写为胆囊Ca)，通用的外文缩写（无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文）。（九）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（十）护理文件不得编造和提前记录。（十一）护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。（十二）护理文件必须严格管理，保持其准确性、真实性、纳入病案管理。,29,（十三）护理文书是护理质量的客观体现，护理人员要加强病情观察、加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症，护士及时发现，正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。,30,四、表格式护理文书主要包括的内容,1、体温单2、医嘱单（长期、临时）3、护理记录单4、手术清点记录单5、入院评估单、入院告知书、,31,五、体温单书写,（一）楣栏填写内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录月。,32,（二）顶栏填写1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始用阿拉伯数字填写，直至出院。3、手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若14天内第二次手术，则将第1次作为分母。,33,（三）体温单4042之间填写包括：患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在4042之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格.(如果转入时间和转出时间间隔较短,那么我院统一为转出时间不写在三测单上只写转入时间),34,（四）体温、脉搏、呼吸书写,1、住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，并将测量结果绘制在相应时间格内。腋温37.138.5每日测4次(腋温37.1就是低热了)，腋温38.6每4时至少测1次（每日测6次），待体温正常3天后改为每日测1次。,35,2、体温、脉搏绘制点圆线直。患者体温不升，低于35者，用蓝墨水笔在35线下顶格竖写“不升”，前后体温均不升者，2次体温相连。腋温38.6要有降温标识。心率用红“”表示，同一时间内的心率与脉搏之间用红直线相连。3、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划红“”。,36,4、呼吸用蓝黑墨水或碳素笔以阿拉伯数字表述每分钟次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸栏”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑墨水或黑色碳素笔画。5、患者外出，在35以下相应格内用蓝黑笔竖写“患者不在”。患者返回时及时补测体温，并在相应时间栏内据实记录。,37,（五）底栏填写,内容包括：血压（mmHg）、入量（ml）、出量（ml）、大便（次）、小便（次、ml）、体重（kg）、身高（cm）、页码等，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。,38,1、血压、体重、身高记录：入院当天应有血压、体重、身高的记录，并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内用“卧床”文字表示。,39,2、大便记录（1）每24小时记录1次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；大便失禁以“”表示，人工肛门以“”表示。灌肠后大便以“E”表示。灌肠后用E作为分母，大便次数以分子表示，如“0/E”表示灌肠后未排便，11/E1表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；（2）特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。若需密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。,40,3、小便记录每24h记录1次，以阿拉伯数字表示次数。若导尿，留置尿管用（ml/c）表示，尿失禁以“”表示。4、入量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。5、出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总出量。出量包括：尿量、痰量、引流量、呕吐量等，以ml为单位。,41,42,六、医嘱单书写,医嘱分为：长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。备用医嘱长期备用医嘱，临时备用医嘱。,43,（一）长期医嘱单书写内容,1、眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号以及页码。2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止时期和时间。护士处置后签名。（护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历）,44,（二）临时医嘱单书写内容,1、眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号以及页码。2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、签名，护士执行时间、签名。,45,（三）医嘱单书写要求,1、“重整医嘱”；“术（分娩）后医嘱”、“转科医嘱”，均为黑杠黑字。2、护士在执行医嘱时必须有医生签名。3、护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名。4、皮试须双人查看结果并双签名，不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。,46,5、输血医嘱须双人核对执行并双签名。6、护士若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。7、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，护士应向医生复诵一遍，无误后方可执行。抢救结束后，要求医师在6小时内及时据实补记，执行护士签名。8、医嘱须每日核对、护士长每周参与医嘱总核对一次，并记录签名。,47,七、护理记录单书写,是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。,48,记录内容：（一）眉栏：护理级别、科别、姓名、性别、年龄、床号、住院病历号（或病案号）及页码。（二）记录日期、时间、意识、生命体征、血氧饱和度、执行医嘱（治疗、护理）情况，出量、入量、体位、病情观察及实施护理措施和效果、护士签名等。（入量：包括药物、输液、血量、饮食（水）量。出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等）。,49,（三）记录准确反映病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，有效果评价。（四）根据医嘱及病情观察进行记录，其中特级护理病人每15分钟记录1次；病危病人每1小时至少记录一次；病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化及时通知医生并记录。突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。分级护理：特级护理设立24小时专人护理；级护理每小时巡视患者1次；级护理每2小时巡视患者1次；级护理每3小时巡视患者1次。,50,（五）护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。（六）发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。（七）输血有记录（血型、血液成分、量）,要求记录在护理记录单上。,51,（八）病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、管路情况、皮肤、用药反应等异常情况。（九）手术患者，应有手术前护理准备记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次按医嘱要求和病情确定。,52,53,八、手术清点记录单书写,（一）眉栏：科别、姓名、性别、年龄、住院病历号等。（二）术前评估记录：手术日期、手术名称。（三）术中记录：术中输血量、血型、血液成分名称。准确记录（术前、术中、关体前、关体后）器械、物品、敷料使用数量（要求用阿拉伯数字）。,54,八、手术清点记录单书写,记录要求：（一）术前评估内容记录完整：如科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称等。（二）记录内容完整：如血型、血液成分名称、术中输血量等。（三）手术包灭菌监测指示卡、体内植入物条形码粘贴符合要求。,55,八、手术清点记录单书写,（四）手术前后器械、物品、敷料清点、记录清楚。（五）手术清点记录单完成及时，并对手术中器械和敷料数量进行清点核对无