脑梗死病例分享PPT课件.ppt

从一个病例看脑梗死的发病机制分型及治疗,基层医院病例分享,1,病史,患者,女,83岁，务农静息状态下急性起病，病情呈进展加重左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持续无缓解。,2,危险因素,疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其他慢性病史行为危险因素：无吸烟、饮酒史无类似疾病家族史,3,体格检查,BP：156/100mmHg，卧立位血压相同心率：96次/分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌腱反射（+）。Babinski：左侧(+)，右侧(-）。,4,NIHSS,NIHSS11分,5,急诊头CT,6,危险因素筛查,血尿便常规正常肝肾功能、电解质正常凝血象：正常范围CRP：正常范围HCY：正常血糖：空腹正常胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/L,7,危险因素筛查,24小时动态血压监测：收缩压：120160mmHg舒张压：70100mmHg勺型曲线消失心电图：1.窦性心律2.T波改变。心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。3.双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。,8,磁共振及血管成像,9,磁共振及血管成像,10,心脏及颈内动脉彩超,11,心电图,12,定位定性诊断,定位诊断患者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，左侧同向的偏盲，考虑右侧视束或外侧膝状体以后通路的病变，且不伴有其他颅神经核损害表现，综合考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，基本定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。定性诊断患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管供血区表现，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。,13,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,14,大动脉粥样硬化,肯定,很可能,同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因,同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据,可能,穿支动脉孤立梗死灶-累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-无论何种类型的梗死灶-,15,同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。,粥样硬化血栓性穿支闭塞,16,基底节区梗死-MCA狭窄,17,动脉到动脉栓塞型,符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号,18,大脑中动脉狭窄多发梗死灶,19,同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,20,低灌注/栓子清除下降型,21,混合型,符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,22,机制,分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号,皮层或多发梗死灶微栓子信号,穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄,混合型,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子清除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,23,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。,可能,心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,可能,同时符合以下条件：直径40%(I,A),他汀治疗,40,2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐),Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation),Stroke.publishedonlineJanuary31,2013,他汀新推荐的证据来源：立普妥RCT入院立即启动立普妥治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后,41,他汀早期/快速获益机制：-多效性,RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制(早期/快速作用),血脂相关(长期/较慢作用),内皮功能不全/激活,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇合成,斑块破裂/血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,42,VaughanCJ,etal.Stroke1999;30(9):1969-1973.,43,他汀多效性,抗炎,抗凝,抗血小板,改善内皮功能,1JAmCollCardiol2006;48:15606;2PosterinESC2009P31753AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.,（24小时以内）,（3小时以内）,（3-24小时）,（3-24小时）,他汀获益机制：迅速出现的多效性,44,SPARCL研究,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10-20mg,10204080,10204080,10204080,10204080,10204080mg,辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用,不同剂量他汀LDL-C降低幅度,48,卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟颅内外动脉狭窄的证据,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,220/120mg时MAP150mmHg，脑灌注压150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿,JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261,rCBF=rCPP/rCVR=rCBV/MTT,该患者低灌注，急性期暂不予以降压治疗,51,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,脑梗死二级预防降压药物分层选择,52,NIHSS,NIHSS7分,53,出院时情况,BP：130/70mmHg，卧立位血压相同HR：82次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角稍右歪，伸舌居中，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级+，左上下肢增高，四肢痛温觉基本正常；左侧肢体肌腱反射（+）右侧肢体肌腱反射（+）。Babinski：左侧(+)，右侧(-）。胆固醇：4.74mmol/L，低密度脂蛋白：2.48mmol/L,54,三大药物防治卒中ASA,SPRACL研究之后，他汀成为动脉粥样硬化性卒中防治的基石,Stroke.2007;38:1110-1112,所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受以他汀为基础的抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案,55,出院医嘱,波立维75mgqd立普妥2