肿瘤标志ppt课件.ppt

（TumorMarkers，TM）,肿瘤标志物,.,2,肿瘤标志物（TumorMarkers，TM）的概念是指存在于血液、体液或组织中，并能标志肿瘤存的生化物质。,3,一、肿瘤标志物的追溯TM的发展可分为四大阶段。第一阶段：以同功酶为代表的一系列生化物质的发现,4,19281932年Brown等为代表的发现了ACTH，hCG等肿瘤异位素。19331959年Gutmam等人又发现了前列腺同功酶（即前列腺酸性磷酸酶及同功酶）。这也是第一阶段的突破性标志,5,1846年英国的一个地段医生有一次他发现一个病人的尿比重比较重，于是他将尿送到当时的化学家Benejones检查，,6,发现小便中有一种凝溶蛋白（加热到60OC时开始凝固，而加热100OC时又开始溶解），这就是有名本周氏蛋白，100年后被证明为是Ig轻链二聚体。,7,第二阶段：以胚胎抗原的发现为特征,1963年苏联学者Abelev实验发现：胚胎小鼠的肝细胞与患有肝细胞癌的成熟小鼠的血浆中存在同一种蛋白AFP(alphafetoprotein，AFP)；1965年Gold等发现了肠癌胚胎抗原（CEA），,8,伴随着生物免疫技术（单抗、放免、酶免等）的发展使胚胎抗原测定达到了一定的灵敏度，使此类标志物在临床推广应用成为可能。另一方面胚胎抗原的临床应用又反过来推动了其相关抗原的进一步发现。,9,第三阶段：糖链肿瘤抗原的研究发现,单克隆杂交技术的革命，产生了肿瘤标志物第三阶段的成就，通过杂交单克隆技术筛选出肿瘤相关糖链抗原CA（CarbohydrateAntigen）系列，,10,也有人称为癌抗原系列（CancerAntigen；Ca）。如CA125；CA199；CA50；CA242；CA153等属此类标志物。,11,第四阶段：癌基因、抑癌基因及其产物的研究,随着分子生物学的发展，以及HGP计划的不断完成，人类对自身生命信息有了不断认识，因而使与肿瘤有关的癌基因和抑癌基因不断被发现，这为肿瘤标志物的研究提供了广阔的空间。,12,基因产物蛋白质已进入组学研究，对TM研究提供了新的平台。,13,二、TM的分类,现有的TM通常可进行两方面分类根据TM的不同来源分类肿瘤组织直接产生的TM肿瘤对宿主相互作用产生的TM,14,根据TM的化学性质不同分类蛋白质酶激素代谢产物,15,表1根据TM来源分类的代表性TM,肿瘤组织直接产生宿主反应性TM分化抗原（淋巴Cell表面标志）血清铁蛋白胚胎抗原（CEA、AFP）免疫复合物酶（NES、PAP）急性期蛋白激素（hCG、ACTH）同功酶（LD、r-GT）组织特异性抗原（PSA、a-乳清蛋白）IL2糖链抗原（CA125、CA242等）肿瘤坏死因子多胺、唾液酸、癌基因及产物,16,表2根据化学性质不同进行TM分类及与肿瘤的关系,分类TM名称可能标志的肿瘤蛋AFP肝癌、生殖腺肿瘤、畸胎瘤等白CEA结直肠癌、肺腺癌、乳腺癌等质转铁蛋白肠，肺，乳腺癌等GGT肝，胆管癌等LD3，5肝，肺，肾癌等糖链类抗原卵巢，结肠，肺癌等（CA125，CA50，CA242等）酶aAT肝，肺癌等类AKP同功酶肝，肺，绒癌等醛缩酶同功酶肝，肺癌等,17,18,三、肿瘤标志物的检测方法及标本采集,检测方法由于肿瘤标志物的多样性和痕量性，其检测的方法就不能局限于生化、免疫等某一种手段来测定，只有采取综合手段才能实现。,19,而目前肿瘤标志物的化学性质多为糖蛋白和酶，因而采用相应灵敏的免疫法和化学法。当然这些方法又与基础学科的发展有关，随着分子生物学的发展，分子探针，PCR技术等也渗透到肿瘤标志物检测中（主要用于细胞，癌基因等）。,20,总之，肿瘤标志物的检测不应局限于某一种方法。检测样品TM的检测样本最好是采取来源于肿瘤旁的液体或组织，这可使其有最大的检出率，,21,主要可取的样本有：胸腹水、CSF、尿液、胃液、肠液、胰液、组织或细胞；但现在人们还是多习惯采用血液来作为检测样本，这主要是因为其来源稳定，取样方便，适用范围广；且大多肿瘤又缺乏这些样本。,22,四、TM的评价,TM应用价值的评估指标,真阳性例数灵敏度=100%检测已确诊肿瘤的总例数如以AFP为例，检测已确诊患肝癌者100例，经AFP测定有80例超过上限，则灵度为；80100=80%,23,真阴性例数特异性=100%测定已确定不患某肿瘤的总例数还以AFP为例：检测已确诊未患肝癌的病例100例，其中AFP检测阴性例数90例，则特异性为：90100=90%,24,真阳性例数真阴性例数有效率=100%总测定例数从前面举例中可知，真阳性例数80例，真阴性例数90例，总检测例数200例；则有效率为：（80+90）200=85%除以上常用指标外，还有两种重要指标。阳性预测值PV（+）和阴性预测值PV（）,25,真阳性例数PV（+）=100%总阳性例数前面举例中真阳性例数为80例，假阳性例数为10例，总阳性例数则为90例。PV（+）=8090=89%,26,真阴性例数PV（）=100%总阴性例数前例中，真阴性例数90例，假阴性例数20例，总阴性例数为110例。则：PV（）=90110=82%,27,新近使用的指标受试者试验特征曲线（ROC）（Receiveroperatorcharacteristic）拟然比（LR）（LikelihoodRatio）,28,五、TM在临床中的应用领域（一）对肿瘤早期辅助诊断中的作用（二）对肿瘤治疗过程中的监控作用有明显的优势（三）TM对肿瘤预后的评价,29,（四）TM可作为影像学定位标记或对组织病理学的协助诊断（五）TM在治疗方面的应用,30,六、常用TM介绍（从TM以下三方面来介绍）化学性质主要应用干扰疾病,31,1、AFP化学性质：是一种胚胎蛋白，MW约70万Daltons。主要应用：HCC的诊断与监控，其灵敏度约70%，特异性85%。另外，也可作为卵黄囊肿瘤，胚胎性肿瘤等的诊断。,32,干扰疾病：急慢性肝炎，肝硬化等，应用时应鉴别。,33,AFP异质体：根据AFP对不同植物凝集素的结合能力可将AFP分成不同的亚组份，如：LCA结合型、ConA结合型等。这些亚组份AFP通常称为AFP异质体。它是原发性肝癌的特征性AFP，可提高对原发性肝癌诊断的特异性（95%）。,34,2、CEA化学性质：一种糖蛋白，MW约为20万Daltons。主要应用：是腺癌的标志，如直结肠腺癌，肺腺癌，胰、胃、乳腺癌等，平均灵敏度约60%，特异性约80%。其对上述癌的监控意义大于诊断价值。,35,干扰疾病：胶原性疾病，心血管疾病，糖尿病，非特异性结肠炎等（交叉抗原NCA）,36,3、CA125、CA15-3、CA242及CA19-9化学性质：都为糖链类抗原，含糖70%。,37,多为鞘糖脂肿瘤抗原鞘糖脂(glycosphingolipids)是N脂酰鞘氨醇(脑酰胺)和寡糖的结构.酸性鞘糖脂主要为神经节苷脂(ganglioside)如CA19-9；CA242等。,38,主要应用CA125：主要为上皮性卵巢癌的标志，灵敏度约80%，特异性90%。CA15-3：主要为乳腺肿瘤较好标志，灵敏度约60%，特异性85%。,39,主要应用CA242及CA19-9：为消化道肿瘤的标志，只是单克隆抗体所识别的位点不同，其对结肠癌的灵敏度在85%以上，而CA242对胰腺癌的灵敏度和特异性都在95%以上。,40,干扰疾病CA125：胰、肺、子宫等肿瘤或其良性疾病也可出现阳性。CA15-3；CA242及CA19-9：主要为消化道的一些良性疾病，如胆道阻塞等。,41,4、前列腺特异性抗原（ProstateSpecificAntigen，PSA）化学性质：是一种丝氨酸蛋白酶，MW约34000Daltons。可分为总PSA和游离PSA主要应用：前列腺癌的诊断与监控，其灵敏度约85%，特异性90%。,42,干扰疾病：前列腺良性疾病，如前列腺肥大，前列腺炎等。非疾病因素也有使血清PSA增加的情况，如前列腺穿刺，肛检等。注意：PSA具有前列腺组织特异性，并非前列腺癌特异性！,43,那怎样用PSA区分良恶性前列腺疾病呢?特别是当t-PSA在4.010.0ng/ml时.从PSA本身组成特点出发可找出一个补充方法，因PSA在血清中由复合PSA和游离PSA组成，而当前列腺癌时复合PSA增加的比例高于游离PSA.,44,利用PSA这一特征可用血清中f-PSA/t-PSA来判断前列腺良恶性疾病，当比值0.2时可判为前列腺癌，而且比值越小，前列腺癌的可能性就越大。特异性95%。,45,5、-L-岩藻糖苷酶（-L-fucosidase，AFU）化学性质：是一种水解糖蛋白酶，存在于多种细胞的溶酶体中，肝癌患者血清中AFU平均含量显著高于正常主要应用：肝癌诊断的灵敏度和特异性分别为75和91，且与AFP的浓度无明显的相关性。,46,干扰疾病：急慢性肝炎，肝硬化等，应用时应鉴别。,47,6、神经原特异性烯醇化酶（NeuroneSpecificEnolase，NSE）化学性质：是糖酵解途径中甘油分解的酶，有3种不同性质的免疫学亚基、，组成的5种同工酶、。其中含亚基的同工酶称为神经元特异性烯醇化酶（NSE），主要存在于神经元和神经内分泌组织。,48,主要应用：用于小细胞肺癌患者的疗效观察、复发预测和预后评估，其敏感度为80，特异性为8090。也可作为神经母细胞瘤的辅助诊断。干扰疾病：良性神经组织损伤性疾病。,49,7、铁蛋白(Ferritin)及酸性铁蛋白化学性质：是一种分子量约为45万的蛋白质，常为机体内的贮存铁，存在于有核细胞的胞浆、胞核中。机体里骨髓、肝脾、单核巨噬系统Ft含量丰富。,50,主要应用：是一种广谱的肿瘤标志物，或肿瘤的预警指标，其与多种肿瘤有关，如：肝癌、肺癌、卵巢癌、恶性血液系统疾病等都有铁蛋白升高。而酸性Ft对肝癌的诊断特异性达93%,51,干扰疾病：肝、肺等的感染性疾病也有升高，如胆道阻塞，肺部感染，急性感染、发热等都可使血清铁蛋白升高。,52,8、唾液酸（SailicAcid，SA）化学性质：本质为N-乙酰神经氨酸，位于细胞膜上的糖酯或糖蛋白。,53,主要应用：是一种广谱的肿瘤标志物（急性反应蛋白），其标志肿瘤常与铁蛋白相似，但它存在的部位是细胞膜而不是胞浆和胞核，其标志的肿瘤有：肝癌、肺癌、卵巢癌、绒癌、大肠癌、恶性血液系统疾病等。,54,干扰疾病：和Ft相似，如发热、严重感染、结核和风湿病活动期都可出现升高。,55,9、癌基因目前可将癌基因分为四大家族：生长因子类基因家族（代表Sisgene)酪氨酸激酶类基因家族（代表Scrgene)Ras癌基因家族(Ha-ras,Ki-ras,N-ras)核内蛋白类基因家族（代表Mycgene）,56,七、多指标肿瘤标志物的联合检测,57,目前单指标TM主要存在两方面不足1、阳性率不高2、特异性不强,58,TM来源的特点：有的肿瘤组织可产生多种TM。有的TM可以是多个肿瘤组织产生的。,59,从TM来源的角度来考虑多个TM联合检测可减少以上不足，但并不是TM组合越多越好，因TM越多假阳性也随着增加。,60,为提高阳性率的组合原则1、TM之间互不重叠并能互相补充。2、TM数目尽量少。3、阳性率高（最好90%以上）。4、假阳性率尽量小（最好小10%）。5、检测费用省，检测方法简单易行。,61,为提高特异性的组合原则1、TM的组合应有重叠相互验证2、TM数目应尽量少3、特异性应比单个TM有明显的提高（最好95%以上）4、检测费用要省，检测方法简便易行,62,为提高诊断阳性率为目的的多指标TM组合举例,63,1、原发性肝癌（HCC）多种TM联合检测：AFP对HCC诊断较肯定，但有30%假阴性及一些良性疾病干扰，为克服这一不足许多学者作了大量工作，TM的联合检测取得了实质性进展。,64,HCCTM联合检测的报道作者TM阳性率沈鼎民等AFP,GGT-,AFU96%王国桢AFU,GGT-,AAT91.7%李长生AFP,Ft,CEA97.3%孟宪镰AFP,GGT-,AAT,ALP-98%,65,2、肺癌多种TM联合检测CEA加TSA可使灵敏度达85%上，而特异性达95%；如CEA，Ft，细胞角质片断(Cyfra-21-1orCyfra19-9)组合诊断灵敏度达90%以上，NSE检测可鉴别诊断SCLC或NSCLC。,66,3、乳腺癌多种TM联合检测首选CA15-3和CEA，其他的TM对乳腺癌的早期诊断阳性率较低。,67,4、胰腺癌TM多指标联合检测Paganuzzi报道CA50，CA19-9联合可使灵敏度达81%。也有人报道CA242，AAT联合可使胰腺癌的灵敏度及特异性达96.3%。,68,5、卵巢癌的多种TM联合检测徐世康等人报道，CA125加LSA可使诊断卵巢癌灵敏度达87%，特异性达95%。,69,6、前列腺癌TM多指标联合检测首选PSA和F-PSA，辅以PAP检测。,70,7、多肿瘤筛查的TM组合我科应用AFP，CEA，AFu及Ft组合为筛查肿瘤的癌谱，其组合特点为：研究应用较成熟；广谱互补；检测方法简便；对常见肿瘤诊断阳性率达93%（如以一项以上升高）。,71,癌谱检测常见模式模式TM可能模式可能标志的肿瘤1AFP，AFu，Ft肝癌2AFP，CEA消化道癌，转移性肝癌等，3CEA，Ft肺，卵巢，结肠，乳腺癌等4Ft血液病，炎症（发热）5每单个升高参考各指标的意义,72,八、TM应用中应注意的问题（一）TM应用中的假阳性问题TM为什么会存在假阳性？,73,1、还无完全特异性的肿瘤抗原存在现在的肿瘤特异性抗原只在动物模型中证实；而人类除B细胞淋巴瘤可能是单个细胞无性繁殖的单基因抗原外，其它肿瘤尚未证实有完全特异性抗原存在，即目前发现的肿瘤抗原只是相关抗原。,74,2、TM又是一个测量指标3、TM存在统计学处理中的固有偏差TM是一个测定值，其是否正常是经统计学处理所得Cutoff值来判断的。,75,怎样克服TM的假阳性1、TM的连续监测2、多指标联合应用3、相关检查与临床资料的全面结合,76,怎样利用TM的假阳性特征服务于其它疾病TM在非肿瘤疾病中也可增高的这一特性可转化为有效作用，如AFP，Ft可作为肝炎活动性指标（已知为非肿瘤疾病）；TSA测定作为风湿，结核活动的典型指标。,77,（二）TM的假阴性问题1、肿瘤组织细胞产生TM很少或未产生。2、取样不当或不及时。（改变取样途径或改变检测材料）。3、检测TM方法的灵敏度不够或Cutoff值过高。,78,典型病例分析患者，男，58岁；因腹股沟疝入普外科。主要病史询问：30年前患过肺结核，无吸烟史；最近有轻度的咳嗽。一般体征检查阴性。手术前常规检查：心电图；肝功能；肾功能；电解质为正常。X光胸透发现右肺有小的块状阴影。,79,临床初步处理：暂停腹股沟疝手术，观察待诊。患者因有发热，临床辅以抗生素治疗，一周后患者症状并未消除，而X光胸片复查已有少量胸水，外科认为暂停“疝”手术，因患者有可能是肺结核的复发，同时也不能排除肺肿瘤的可能性，决定将患者转入肺科病房进一步诊治。根据患者情况，肺科对患者进行了下列检查：,80,胸水脱落细胞检查；胸水涂片找结核杆菌；血和胸水作“癌谱”检查。结果：胸水未找到癌细胞及结核杆菌；“癌谱”结果为：“癌谱”血胸水AFPng/ml128CEAng/ml92105Ftng/ml7561020,81,临床初步判断；虽然未找到癌细胞，但患者血液及胸水的“癌谱”中CEA，Ft明显升高不能排除瘤。处理：胸水继续找癌细胞和结核杆菌，及“癌谱”检查，同时辅以对症治疗。结果：未找癌细胞和结核杆菌，而“癌谱”CEA为1