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1,临床营养支持治疗,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术体外循环器官移植,2,营养治疗的新理念,营养支持治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,3,营养治疗的新的理念,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,4,如何开始营养治疗：营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是：发现有营养风险（不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善,CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003,5,营养风险评分,2002年ESPEN大会推出了用于成年住院患者的营养风险筛查评分(NRS2002)128个RCT临床研究报告的统计分析发现，NRS评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高,6,NRS2002评分（3分有风险）,7,NRS2002评分的核心问题,1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。,8,2005年，中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐为对中国住院患者进行营养风险筛查的工具。,中华医学会临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册M北京：人民卫生出版社。2006：15-16,9,临床营养支持的基本概念,10,临床营养支持(NutritionSupport,NS),定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素分类：根据途径不同分为,肠内营养肠外营养,CSPEN指南，2008,11,营养风险筛查、营养评价,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,无胃肠道功能,肠内营养,肠外营养,营养支持时间4周,短期（4周）,长期（4周）,胃/空肠造口,胃/空肠管,外周静脉肠外营养,中心静脉肠外营养,胃肠道功能再评估,胃肠道功能恢复,整蛋白制剂,要素制剂,全量营养者逐步过渡到正常进食,部分营养者予肠外营养补充,逐步过渡到全肠内营养,逐步过渡到整蛋白及正常进食,是,否,是,否,完整,部分,营养素能耐受,12,肠内营养（EnteralNutrition）,定义：经消化道给予全面的营养素分类组分用途途径,整蛋白型短肽型氨基酸型,部分经口营养补充(ONS)全量供给,口服管饲,通用型疾病导向型,CSPEN指南，2008,13,肠外营养（ParenteralNutrition）,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足,CSPEN指南，2008,14,肠内营养支持的优点,可改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障，化学屏障，生物屏障。免疫屏障功能。防止细菌移位的发生；肠内营养物质经门静脉系统吸收输送至肝内。使代谢更加符合生理，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；可刺激消化液和胃肠激素的分泌。促进胃肠蠕动，减少术后相关并发症的发生；能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂；监测相对简单。并发症少，费用低。,肠内营养还是肠外营养？,Ifthegutworks,useit!,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,16,营养支持途径的选择原则,肠外营养(PN)与肠内营养(EN)两者之间优先选择EN；经周围静脉营养(PPN)与经中心静脉营养CPN)之间应优先选择PPN；EN不能满足患者营养需要时可用PN补充营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用CPN：需较长时间营养支持者应选用EN,代谢支持,1987年，Cerra首先提出。代谢支持目的是保护各种代谢途径，避免因不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害。保持“正氮平衡”。,代谢调理,1988年Shaw等提出希望采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法，降低应激状态时的分解代谢，减少蛋白质的消耗。另外危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成、具有免疫调节作用的特殊营养物质，将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如，谷氨酰胺、精氨酸、x2脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，这些营养物质可上调免疫系统减少感染的发生。为肠黏膜提供营养底物改善肠血流供应预防或减轻肠屏障损害。通过调理代谢和调节免疫功能，从结构支持转为功能支持。,恶性肿瘤的营养支持,20,原因：,经口服摄入食物减少,代谢紊乱,精神因素,肿瘤引起的局部症状,营养状况已经下降,肿瘤确诊时超过50的肿瘤患者已有营养不良,21,事实一,事实二,事实三,患者的生活质量受损,肿瘤治疗时营养状况继续恶化,外科手术40的患者有营养不良状况化疗3570患者存在味觉改变放疗40-60患头面部恶性肿瘤的患者有吞咽困难,22,多因素导致肿瘤患者高营养不良发生率,肿瘤细胞以葡萄糖的无氧酵解作为能量来源，这种热量循环(Cori循环)消耗了机体大量的能量；肿瘤滋养血管丰富，细胞分化增殖迅速，与宿主竞争获取氮源进行合成代谢，并且不以机体的营养状况为转移，导致机体蛋白大量消耗；机体促炎症因子激活引起异常代谢状态，包括患者机体对肿瘤组织反应性产生的细胞因子，以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子和蛋白分解诱导因子等；营养摄入下降，因为肿瘤对消化道的直接侵犯，或间接通过细胞因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能,肿瘤病人伴有不同程度营养不良者高达2/3,23,营养不良影响肿瘤患者预后,对任何肿瘤类型来说，治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。营养不良的恶性肿瘤患者对化疗的反应性下降，再次入院和长时间住院的风险也更高。有报道显示，氮水平是化疗后乳腺癌患者出现中性粒细胞减少的重要预测指标，因此推断营养不良的患者预后较差。,潘宏铭等，2008年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读，2009，14（9）：844-851.,24,放化疗加重患者营养不良,放化疗,消化道黏膜上皮损伤,摄入、吸收功能障碍,营养不良,“约90%的恶性肿瘤在整个治疗期间需要进行放疗和（或）化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应而影响患者营养状态。”,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册恶性肿瘤推荐意见,全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：91-96.,25,为什么我吃的多还是瘦呢？,体重减轻和营养不佳状况普遍存在,26,营养支持改善放化疗患者营养状况，提高患者耐受性,营养支持能明显改善机体的营养状况和免疫功能，提高机体对化放疗的耐受。因此，对肿瘤病人放化疗的同时进行营养支持是必要的，特别对存在摄入、吸收障碍的病人进行人工营养支持，可以确保放化疗方案的完成。,全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.,27,28,没有营养支持，类似这样的病人将很难存活,28,营养不良,营养不良的发生率(),摘自NitenbergandRaynard4,肿瘤相关的营养不良绝大多数患者都有,可达59,可达90,29,*p0.008*p4周?,管饲喂养,肠内营养途径的选择,41,肠内营养如何实施,鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,42,肠内营养如何实施,EN支持的途径及其选择,43,内镜引导下经皮胃造口(PEG),44,经皮内镜下胃造口（PEG）胃造口演示.mpg,45,经皮内镜下空肠置管(PEJ),46,肠内营养制剂的选择,47,肠内营养制剂的分类：,48,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,百普力百普素肠内营养从短肽开始维护肠粘膜屏障快速补充蛋白减轻肠道负担,49,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,能全力能全“6+1”营养保肠道专利六种膳食纤维，全面保护肠道更生理，更均衡,1.0kcal/ml,1.5kcal/ml,0.75kcal/ml,50,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,51,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,康全甘脂肪吸收障碍专用配方高MCT快速供能高胆碱调节血脂高蛋白,52,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,高能能全力液体受限和高代谢患者首选,1.5kcal/ml,53,中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南,病人能经口进食吗？,胃肠道是否有功能？,消化吸收功能？,腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制液体的摄入？,标准配方,经口进食,肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,有,无,否,能全力经典的标准制剂专利经典配方全面保护肠道更符合人体生理需要，营养成分全面均衡，适合绝大部分患者使用,1.0kcal/ml,54,展望与研究目标,1、基础研究方面由于机体和细胞的代谢极其复杂，如何继续增加细胞、分子水平的研究深度，探索疾病状态下营养物质的代谢变化如细胞因子的产生，受体、载体的功能、细胞内蛋白质信号转导的改变以及特殊营养底物的作用机理等将成为今后基础理论研究的重点。随着生命科学进入后基因组时代，外科营养代谢与支持研究由传统内容和方法扩大至营养基因组学和营养蛋白质组学。代谢组学技术既为外科营养学建立了新的知识基础、研究工具和科学观念，也使营养代谢与支持研究面临新的