肝硬化的概述(1)PPT课件.ppt

1,肝硬化(hepaticcirrhosis),.,2,课程要求,掌握病因、病理、临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗；熟悉发病机制、实验室及其他检查。,3,概述,肝硬化(hepaticcirrhosis)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病.,4,概述,临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症.肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一.我国肝硬化占内科总住院人数的4.3-14.2.发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为3.6-8：1.,5,病因,1、病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化.2、酒精中毒：长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时，乙醇及其中间代谢产物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化.,6,病因,3、非酒精性脂肪性肝炎：70%不明原因肝硬化是由此引起.4、胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化.5、肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞，可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死，结缔组织增生，最终变成淤血性(心源性)肝硬化.,7,病因,6、遗传代谢障碍性疾病：如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁质沉着)、1抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症.7、工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化.,8,病因,8、自身免疫性肝炎：可进展为肝硬化.9、血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，由于再生结节不明显，称之为血吸虫病性肝纤维化.10、原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化有可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而成.,9,发病机制,肝硬化的演变发展过程：1、广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；,10,发病机制,肝硬化的演变发展过程：3、自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔;4、纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶.,11,发病机制,肝硬化的演变发展过程：上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，形成门静脉高压症的病理基础，并加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展.,12,各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全,13,发病机制,肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段。正常肝组织细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）生成和降解保持平衡。ECM的过度沉积是肝纤维化的基础，而肝星状细胞（hepaticstellatecell）是形成肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化（sinusoidcapillarization）在肝细胞损害和门脉高压的发生和发展过程中起重要作用。,14,病理,大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚.切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕.,15,16,17,18,19,病理,组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代；有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉；有的假小叶则由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则.,20,21,22,病理,小结节性肝硬化：最为常见，结节大小相仿，直径一般在3-5mm，最大不超过lcm，纤维间隔较细，假小叶大小亦一致；大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大，大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，结节有多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；大小结节混合性肝硬化：上述二型的混合型.,23,病理,以往曾将再生结节不明显性肝硬化列为第4型肝硬化，但其特点为纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大的结节，但结内增生不明显.此型在我国多由血吸虫病引起，目前认为称之为血吸虫病性肝纤维化更为恰当.,24,病理,门体侧支循环开放:以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要.脾:因长期阻性充血而肿大，脾髓增殖，大量结缔组织形成.门脉高压性胃病:胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变.,25,病理,肝肺综合征:由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症.睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质:常有萎缩和退行性变.,26,病理生理,(一)门静脉高压症(portalhypertension)门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的发生机制.脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现.尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义.,27,28,病理生理,(一)门静脉高压症1侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张:系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通；,29,30,31,病理生理,(一)门静脉高压症1侧支循环的建立和开放腹壁静脉曲张:门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；,32,33,34,35,病理生理,(一)门静脉高压症1侧支循环的建立和开放痔静脉扩张:系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核此外，肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接.,36,病理生理,(一)门静脉高压症2脾大脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下.上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及.晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进.,37,38,病理生理,(一)门静脉高压症3腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75以上有腹水;腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：,39,40,病理生理,(二)腹水形成的机制:门静脉压力增高：超过300mmH20时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；肝窦压升高，大量液体进入Disse间隙，造成肝脏淋巴液生成增加。低白蛋白血症：白蛋白低于30gL时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；,41,病理生理,(二)腹水形成的机制:淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过了胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；,42,病理生理,(二)腹水形成的机制:抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加；有效循环血容量不足使得肾交感神经活动增强，前列腺素、心钠素以及激肽释放酶激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少.,43,临床表现,代偿期症状较轻，缺乏特异性.以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等.患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大.肝功能检查结果正常或轻度异常.,44,临床表现,失代偿期症状显著.主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状可出现并发症.,45,临床表现,失代偿期(一)症状1全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起.皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容)，可有不规则低热，夜盲及浮肿等.,46,临床表现,失代偿期(一)症状2.消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差.与肝硬化门静脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关.半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死.,47,48,临床表现,失代偿期(一)症状3出血倾向常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关.患者常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的.,49,临床表现,失代偿期(一)症状4与内分泌紊乱有关的症状雌激素增多，雄激素减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等.可见蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张、肝掌.继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用.由于肾上腺皮质功能减损，患者面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着.,50,51,52,临床表现,失代偿期(一)症状5、门静脉高压症症状：上消化道出血、血细胞减少、贫血、腹水时腹胀等。,53,临床表现,失代偿期(二)体征呈肝病病容，面色黝黑无光泽，消瘦，蜘蛛痣肝掌，男性乳房发育；腹部静脉曲张、水母头、黄疸、腹水伴下肢水肿是肝硬化失代偿期的最常见的表现，有伴胸腔积液者。,54,55,临床表现,失代偿期(二)体征肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关.质地坚硬，边缘较薄，早期肿大可触及，表面尚平滑，晚期缩小肋下不能触及，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛.可触及肿大的脾脏。,56,临床表现,小结节性肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢；大结节性肝硬化起病较急进展较快、门静脉高压症相对较轻，但肝功能损害则较严重，早期即可出现中度以上黄疸；血吸虫性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功损害较轻，肝功能试验多基本正常;各型肝硬化可因出现并发症、伴发病、大量饮酒、手术因素，促进病情加重和发展.,57,并发症,一、上消化道出血(Uppergastrointestinalhemorrhage)为最常见的并发症，出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致.,58,并发症,二、感染(infection)肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等.自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征.,59,并发症,三、肝性脑病(hepaticencephalopathy.HE)是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因.,60,并发症,四、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症：长期钠摄入不足(原发性低钠)、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留(稀释性低钠)；低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等，均可促使或加重血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病.酸碱平衡紊乱:呼吸性或代谢性碱中毒为多.,61,并发症,五、原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生.如患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查.,62,并发症,六、肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome)有效循环血容量不足及肾内血流重分布导致,其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐生高、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变.又称功能性肾衰竭.引起肝肾综合征的关键环节是肝硬化腹水病人血容量减低,肾素-血管紧张素系统活动增强肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小