老年高血压治疗之药物选择原则PPT课件.ppt

1,老年高血压治疗之药物选择原则,.,2,抗高血压药物的条件,(1).科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理）(2).简单的药代动力学(3).持续的降压效果(4).明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安全第一）(5).优于目前的其他降压药(6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）(7).降压外的其他有利作用(8).合理降压（24h控制血压、降压变异小、清醒有效、快降不如慢降）,3,抗高血压的药物分类,中枢性降压药神经节阻滞药交感神经末捎抑制药受体阻断药直接扩张血管药钙通道阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体阻断药利尿剂,4,降压药物使用原则,1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效且患者可以耐受时加大剂量。2、合理的联合用药，可最大限度的降低血压而尽量减少药物不良反应。3、当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种降压药而不是加大剂量或加用第二种降压药。,5,4、使用一天一次的降压药（长效），有利于提高患者的依从性，平稳降压、保护靶器官、预防心血管疾病的发生。5、社会经济因素决定着不同国家和地区用药情况。6、患者个体心血管病危害因素的存在、靶器官损害、临床心血管病、肾病和糖尿病以及合并症对药物的限制。,6,老年高血压概况,1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的原因引起心血管功能与结构综合征。2、老年高血压的标准：凡收缩压140mmHg，舒张压90mmHg的老年人即为老年高血压。目前尚无单独为老年人提供高血压的标准。,7,3、老年高血压的流行病学我国曾进行3次大规摸的高血压调查，高血压发病呈逐年增长。老年高血压发病率为高血压人群的60-70%，为老年人的53.9%。但知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。,8,4、老年高血压的主要危害因素确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、体力活动少、置身于噪声环境、精神紧张、孤独、睡眠不足（每晚少于6h）,9,老年高血压的临床特征,收缩压增高，舒张压下降，脉压增大血压变异性大，易发生低血压多种疾病并存，并发症多单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对药物不良反应不一致,10,老年人高血压的心理特征和临床表现,1、老年人高血压的心理特征主要表现为恐惧型忧郁型遗忘型急躁型,11,老年人高血压的治疗目的,高血压防治的新理念：持续有效的24小时血压控制是预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生.最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性,12,1、干预可逆性危险因素:干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆固醇血症、糖尿病）。2、评价降压药疗效：评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、是否影响生活质量。,13,3、个体化给药方案:即根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症,而采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不急剧降压,尤其是老年人.无并发症者,可使血压降到140/90mmHg上下,有心、脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血.4、高血压的防治新理念:持续有效的24h血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。,14,老年人高血压的治疗,1、非药物治疗非药物治疗可提高降压药的疗效。如：减肥、限盐（6g/天）、限酒、低脂、戒烟、调理心情、适当锻炼,15,2、药物治疗在医生指导下，从小剂量开始达最大耐受，必要时联合用药遵循个体化治疗注意用药事项,16,老年高血压的防治药物,1.利尿剂本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。常用药物：噻嗪类氢氯噻嗪，氯噻嗪非噻嗪类氯噻酮安体舒通（螺内酯）氨苯喋啶吲达帕胺,17,18,噻嗪类:所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降压。本品生物利用度高（6090%），t1213h。主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或合并有心衰者。,19,吲达帕胺:为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促进前列腺素l和E的合成而发挥扩张冠状动脉及外周血管作用。吲哒帕胺与噻嗪类作用相似，但主要为扩张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。,20,临床评价：对120574例高血压患者应用新型抗高血压药物(钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻断药和a-受体阻断药)与传统抗高血压药物利尿药和(或)-受体阻断药的效果进行了比较。结果显示，与新药相比,噻嗪类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色.而后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCB、ACEI一致。,21,观察小剂量双氢克尿噻HCT(每次25mg)对22例原发性高血病患者的治疗效果结果显示，对患者24h动态血压平均压、白天血压与夜晚血压、诊室内血压均有良好的降压效果(均P005)，但血尿酸有一定程度的升高。,22,治疗后的白天血压、夜间血压及24h平均血压均比治疗前明显下降，差异有统计学意义(PO01)，见表2,23,治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比较，差异均有统计学意义(P0，01)，见表3。,24,我国高血压病人的主要预后是脑卒中。利尿剂对脑卒中的一级、二级预防优于ACEI、受体阻滞剂,且氢氯噻嗪治疗费仅003元d，根据国情，利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用，但注意剂量要125mgd。如用吲哒帕胺则应55岁，所获得ACEI在减少临床终点事件优于受体阻滞剂的结果不能直接推论到年龄55岁患者人群。且ACEI致咳嗽发生率可高达20一30，可能影响患者治疗依从性。因此,在国内青年高血压患者治疗中尚不能忽略受体阻滞剂的价值。,61,（5）注意事项及副作用：1.常见的副作用:疲劳发生率约1020,在非选择性受体阻滞剂中更为常见,为2受体阻滞肌肉代谢的效应,劳动耐量在非选择性阻滞剂亦较1选择性制剂为差。肢体寒冷的发生率为1020,在寒冷季节尤其易恶化,但这种反应在有内在拟交感作用的阻滞剂中较不常见。2.不常见的副作用:据报导,吲哚洛尔特别容易使患者发生激动不安。各种受体阻滞剂都可能使哮喘患者发生支气管痉挛,非选择性制剂也抑制象沙丁胺醇及异丙肾上腺素的2受体兴奋的支气管扩张作用,也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。,62,3.少见的副作用:本品可致心动过缓、诱发心衰，(如果左室功能差时应避免联用受体阻滞剂)、肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应、细微颤动等等。阳萎及性功能减退亦可见于受体阻滞剂,但不常见,较噻嗪类利尿剂明显少见。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。糖尿病人正在用胰岛素者慎用。对血脂有一定影响。,63,与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能导致B受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外。与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应。故在高血压开始治疗时两者不宜联合。与维拉帕米、硫氮革酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰。甚至心跳停搏。应用受体阻滞剂也可发生停药的反跳现象。在高血压病治疗中如应用受体阻滞剂数周或数月后,亦应逐渐减量停用,否则也可以有反跳现象。,64,临床实践证明受体阻滞剂在心血管病多个发展环节均获得良好临床疗效，越到疾病后期降低总病死率效果越显著。在治疗心绞痛方面也可显著缓解症状并能改善长期预后。急性心肌梗死患者合理使用受体阻滞剂也可显著降低病死率。国内有许多青年高血压患者由于工作压力较大及生活节奏快，存在紧张焦虑等高交感神经张力情况，这些患者采用受体阻滞剂治疗取得了满意疗效。,65,5、1R阻滞剂该类药物提高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂代谢，对糖代谢无影响可减轻前列腺增生患者排尿难的症状但易发生体位性低血压，老年高血压慎用对前列腺增生或脂代谢紊乱者，尤其卧床老年单纯收缩期高血压患者宜优选。,66,主要通过中枢神经或周围神经系统的作用，使外周血管扩张，阻力下降，从而降低血压。由于降低心脏后负荷，对心功能影响很小，反射性兴奋交感神经作用也不明显。但有较明显的首剂效应，即开始服用时引起体位性低血压及反射性心率加快。故应从小剂量开始，反应会逐渐消失，用药剂量递增既可收到满意的降压效果，又可使副作用减少.,67,（1）1受体阻断药（分选择性和非选性两类，非选择性如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，不用于治疗高血压），选择性1受体阻断药哌唑嗪，特拉唑嗉，选择性阻断突触后膜1受体压。（2）降压机理：选择性阻断突触后膜1受体，容量血管阻力血管扩张，降低心脏前后负荷而降压。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率无影响。,68,（3）临床评价：可用于各种病因，不同严重程序高血压的初治。可降低血清总胆固醇、低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。可联合其他降压药，长期使用不损害肾血流量及肾小球过滤率，因此，肾功能不完全时亦可使用。此外，特拉唑嗪除降压外，尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血压的患者。（4）注意事项：可发生体位性，低血压（严重），首剂效应，及产生耐受性。有资料显示本品有增加心血管事件的危险。,69,联合用药单一的降压药并不能使血压达理想水平2/3的患者需两种或两种以上药物才能控制血压联合用药增加疗效，减少副作用如：CCB+ACEI（ARB）ACEI+利尿剂CCB+利尿剂CCB+R阻滞剂,70,11联合用药原则111增强疗效一减少不良反应：这是降压药联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降压作用相加或增强，还可减少不良反应。ACEI与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，适用于中、重度高血压。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加，而且前者还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病的疗效。受体阻滞剂与a受体阻滞剂联用也能增强疗效。前者尚能抵消后者引起的心动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药联用，不仅能增强降压作用，而且能减轻其他某些降压药(如受体阻滞剂、a受体阻滞剂)引起的水钠潴留。,71,112小剂量联合：若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公认。降压药联合用药应采取小剂量联合。113量加倍一药加种序贯原则：当一种首选药未能使血压下降到目标水平时，可将剂量加大一倍，也可加用第二种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大一倍，也可加用第三种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第三种药剂量加大一倍，也可加用第四种药；如血压仍然未下降到目标水平，应分析原因(是否为继发性高血压，是否为已合并严重靶器官损害如肾功能不全，是否为所用药物尚未能针对其高血压的发病机制，或者是顽固性高血压)，采取相应的治疗方法或调整降压药种类。,72,114其它因素同控原则：高血压患者常常合并冠心病及其它危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等等，是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高血压病预后，因此必须同时控制。此外，高血压患者5O%以上合并其它各种内科疾病，或者高血压本身已经导致靶器官损害，在选择降压药时必须考虑这些因素。,73,12常用联合方案(1)利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂；(2)利尿剂加受体阻滞剂或a受体阻滞剂；(3)钙拮抗剂加ACEI；钙拮抗剂加a受体阻滞剂；(4)二氢吡啶类钙拮抗剂加受体阻滞剂，以及在老年人可采用二氢吡啶类加利尿剂。,74,当需要两种以上药物联合应用时可采用,（1）血管扩张剂、利尿剂和受体阻滞剂；（2）ACEI+塞嗪类利尿剂+水溶性受体阻滞剂；（3）钙拮抗剂+ACEI+利尿剂或者是钙拮剂+ACEI+利尿剂的基础上再加a受体阻滞剂。,75,各类降压药的选择和应用,降压药物的选药原则应考虑四个方面：能够有效地控制血压并适宜长期治疗对代谢无负面影响，无明显的副作用不影响生活质量药物费用,76,(1）合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制、利尿剂。但应避免应用钙通道阻断剂。(2）老年收缩期高血压者，宜选择利尿剂、常效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。合并糖病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者，可选用ACE抑制剂。（3）心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的-受体阻滞剂或ACE抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。,77,（4）对稳定型心绞痛者，可选择钙通道阻带剂、受体阻滞剂。（5）对伴有脂质代谢异常的患者可选用al受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。（6）伴妊娠者不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴。,78,（7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者不宜用受体阻滞剂。（8）痛风患者不宜用利尿剂。（9）合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类的钙通道阻断剂。（10）对术前高血压可选用受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂。（11）合并有肝脏病变的患者避免应用柳苄心安和甲基多巴。,79,降压药的个体化选药方法,11人种和年龄因素：年轻人高血压多为高肾素型，首选ACEI、ARB和受体阻滞剂，尤其对那些心率较快、舒张压升高明显而收缩压升高不显著且伴脉压相对较小的年轻人高血压，交感神经张力较高，受体阻滞剂的效果极好。由于受体阻滞剂的不良反应相对较多，如疲乏无力、睡眠障碍，应更多考虑选用ACEI或ARB。老年人高血压多为低肾素型，首选钙拮抗剂和利尿剂，次选ACEI、ARB和B受体阻滞剂受体阻滞剂易引起老年人体位性低血压。,80,12代谢因素合并血脂异常、糖尿病及胰岛素抵抗者，首选ACEI，次选ARB、钙拮抗剂，a受体阻滞剂不禁忌，不宜选利尿剂，因为后者对血脂、血糖、体重、胰岛素抵抗有不良影响。由于受体阻滞剂对这几个因素也有不良影响，糖尿病曾被认为是受体阻滞剂的禁忌证。合并痛风者，宜选ACEI、ARB、钙拮抗剂，因为它们可使尿酸排泄增加血尿酸降低；利尿剂可使血尿酸增加，诱发急性痛风，故应避免。,81,13心血管病症1.3.1合并冠心病如心绞痛受体阻滞剂是最佳选择，钙拮抗剂(尤其硫氮革酮)多数也适合，因为这两者既可治疗高血压又可治疗冠心病；ACEI和ARB有一定的抑制交感张力的作用，这对心绞痛发作的预防有益；ACEI则可显著预防心室重构而有利于心脏功能的保护；血压控制不佳者还可进一步加用ARB；心肌梗死后不宜选用直接扩血管药、受体阻滞剂、钙拮抗剂(尤其是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂如硝苯地平)，因为前两者可反射性激活交感，后者则可能增加死亡率。,82,1.3.2合并慢性心功能不全者首选ACEI、受体阻滞剂、利尿剂，ARB可作为次选药。ACEI可改善心功能，提高心衰患者生活质量。降低死亡率，因此ACEI已成为心衰的基础用药。慢性心衰曾被认为是受体阻滞剂的禁忌证，现在则是其主要适应证，因为国际上几个大型的临床试验均证实受体阻滞剂可显著降低慢性心衰患者的死亡率和改善心功能。利尿剂是慢性心衰的基础用药之一，尤其醛固酮拮抗剂安体舒通可改善心室重构，降低重度心功能不全患者的死亡率。对合并慢性心衰者，a-受体阻滞剂不宜作为长期使用的药物，因为此类药似有增加死亡率的趋势，避免使用钙拮抗剂(但氨氯地平不禁忌)，尤其是维拉帕米和地尔硫革，因为它们有显著的负性肌力作用，会加重心衰。,83,1.3.3合并病态窦房结综合征或缓慢性心律失常者宜选利尿剂，次选ACEI、ARB、a受体阻滞剂，避免受体阻滞剂、钙拮抗剂(尤其维拉帕米和地尔硫革)，因为受体阻滞剂、钙拮抗剂会加重心动过缓，甚至导致心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜选非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米、地尔硫革)、受体阻滞剂，次选ACEI、ARB，不选血管扩张剂、a受体阻滞剂。合并室性心律失常者宜选受体阻滞剂，次选ACEI、ARB、钙拮抗剂，不宜用利尿剂和利血平。,84,1.4肝肾肺疾病合并慢性肝病宜选利尿剂、受体阻滞剂、可乐定，不用经肝代谢的受体阻滞剂。双侧肾动脉病变或伴一侧肾动脉严重狭窄的单肾患者，禁用ACEI，不宜用ARB。1.5其他血管病合并外周血管病如下肢动脉粥样硬化导致间歇性跛行，宜选ACEI、ARB、钙拮抗剂、a受体阻滞剂，不宜用受体阻剂合并缺血性脑血管病如脑梗死，宜选ACEI.ARB、钙拮抗剂(尤其尼莫地平)，利尿剂也可选用不宜用受体阻滞剂和a受体阻滞剂，因为受体阻滞剂可增加脑血管阻力而不利于脑血流而a受体阻滞剂则较易引起体位性低血压。1.6妊娠可用钙拮抗剂(如硝苯地平、伊拉地平)、受体阻滞剂(如拉贝洛尔、阿替洛尔、卡维地洛)。禁用ACEI、ARB，因可能引起胎儿生长迟缓、羊水过少、胎儿畸形和新生儿肾衰；不宜选利尿剂，因可减少血容量而使胎儿缺氧。,85,药物治疗的随诊,药物治疗开始后，应该及时评估其治疗反应（血压下降的程度、血压的平稳性、药物的副反应和对机体代谢、其他危险因素以及临床合并情况的影响）。要与患者建立密切的联系，站患者了解自己的病情、药物治疗的意义以及改变生活方式的重要性。随访的时间应根据患者的危险分层和血压水平而定。如果患