新生儿复苏.ppt

新生儿复苏教程（NRP）,新生儿科,前言,新生儿窒息是引起全世界新生儿死亡和伤残的主要原因之一。有效的新生儿复苏可以大大降低新生儿窒息的死亡率和伤残率。,差距,目前我国新生儿窒息发生率在46%，美国新生儿窒息发生率是1.1。目前我国新生儿窒息死亡率约45。美国20年来新生儿窒息死亡率一直为0.1。,学习借鉴,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制定了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。我国2011年根据美国第6版NRP，结合我国国情制定了2011年新生儿复苏流程图。,2010年（第六版NRP)2006年（第五版NRP)2000年（第四版NRP)1994年（第三版NRP)1990年（第二版NRP)1987年（第一版NRP),出生,是否足月？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？,保温清理气道（必要时）擦干全身,给予刺激,心率100次/分呼吸暂停或叹气样呼吸,正压给氧氧饱和度监测,常规护理保温清理气道（必要时）擦干,呼吸困难或持续紫绀,是,否,否,2010年NRP流程图,清理气道氧饱和度监测考虑CPAP,否,是,是,矫正通气步骤,考虑气管插管胸外按压与PP配合,静脉肾上腺素,复苏后护理,心率100次/分,心率60次/分,心率60次/分,否,否,矫正通气步骤，胸廓起伏不好给气管插管,生后导管前氧饱和度标准1分钟60-65%2分钟65-70%3分钟70-75%4分钟75-80%5分钟80-85%6分钟85-95%,是,是,是,否,2011中国流程图,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,NRP技术，强调出生后立即进行快速评估，对评估不好的即刻开始复苏步骤，使这部分新生儿顺利完成过渡，能够自由呼吸。废除“凡需复苏者必先有窒息”的观念。新生儿窒息复苏新生儿复苏现在的新观念“窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。”,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,窒息的现代概念：特指各种病因使母儿通过胎盘血流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。Apgar评分现仍为我国诊断新生儿窒息的常规方法和主要依据,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,Apgar评分中的5项指标，受缺氧的影响并非等同或随机，而是有前后顺序的。Apgar评分的正确执行1.扣分顺序：肤色呼吸肌张力反射心率。如果缺氧加重，以上扣分顺序将再轮回一次。2.加分顺序：心率肤色呼吸反射肌张力，其中肌张力恢复最慢。,重新认识新生儿窒息及新生儿复苏,Apgar评分的局限Apgar评分虽可以识别新生儿有无抑制，但是不能区别抑制的原因。Apgar评分与复苏：Apgar评分不能用来指导复苏，不能对复苏过程提供决策。,低Apgar评分不等同于窒息研究认为1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性；5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不适于预测远期预后。美国20年前用单用Apgar评分来统计的新生儿窒息发生率为12.2。科学的严密的诊断应该包括病因、Apgar评分、脐动脉血气、脏器损伤、鉴别诊断5个方面。,国内专家提出新生儿窒息诊断标准,1.产前具有可能导致窒息的危险因素尤其是宫内窘迫2.1分钟Apgar评分7分，必须含有呼吸抑制3.脐动脉血气pH7.20-7.004.缺氧缺血性脏器损伤，至少一个脏器损伤5.鉴别诊断，排除其他病因具备5项或后4项可以诊断，合并多脏器损伤和/或脑损伤可诊断重度窒息。,第一课概述和复苏原则,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活,正常的过渡,肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张,生后数秒钟内发生以下变化：,过渡过程中可能出现哪些问题,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,需复苏新生儿的表现,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,初步复苏（方框A）,保暖摆正头位，必要时清理气道*擦干并刺激呼吸,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,评价,呼吸心率肤色,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,呼吸（方框B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，给予清理呼吸道、氧饱和度监测、吸氧/考虑CPAP。,/CPAP,氧饱和度监测,循环（方框C）,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压*然后再次评价，如果心率仍60次/分，进入方框D,*此处可考虑气管插管,如果充分人工呼吸30秒后心率仍100次/分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作,胎粪吸引,点击此图放录像,清理气道:无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻“M”在“N”之前,点击此图放录像,擦干、刺激呼吸、重新摆正体位,点击此图放录像,触觉刺激,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,点击此图放录像,中心性青紫和手足发绀,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min给予足够的氧气使新生儿转为红润,评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率38,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片早产儿用0号足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,气管插管：解剖标志,气管插管：左手握持喉镜,气管插管：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧,点击图像演示录像,气管插管：第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根,气管插管：第三步：左移镜片,提起整个镜片，不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作,气管插管：第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管：第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。如未发现胎粪，进行复苏。如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓再次插管吸引如有明显心动过缓进行正压人工呼吸,气管插管：检查导管位置,显示导管位置正确的体征生命体征改善（心率、肤色、活动）CO2检测器检出CO2存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张,气管插管：检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里,如导管位置正确，应观察到：,气管插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓CO2检测器未发现呼出CO2未听到良好的双肺呼吸音可见腹部膨胀听到胃内有嘈杂声导管内无雾气每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,气管插管：X线确认,正确不正确,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在30秒内完成,第六课药物,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_共计60sec之后心率仍60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂,给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,给肾上腺素,给肾上腺素:作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素:反应不良(心率60次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量:剂量和途径,推荐溶液=生理盐水可接受溶液=乳酸林格氏液或Rh阴性O型血推荐剂量=10mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备=用大注射器吸入准确的剂量推荐速度=5-10分钟以上,预期的反应：扩容剂,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量10mL/kg),给药后仍无改善,第7课特殊情况,复苏后无改善：三种情况,通气失败持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形(如Robin综合征)其它少见情况,气道机械阻塞：后鼻孔闭锁,气道机械阻塞：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿俯卧缓解症状,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎,新生儿持续紫绀和心动过缓,确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致确定已给100%氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起,不能开始自主呼吸,考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮,复苏后护理,婴儿需要:密切监护预期的护理实验室检查,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒低血压,液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,第八课：早产儿复苏,NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit,1-138,早产儿复苏有更多的危险,肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量,早产儿复苏需关注的问题,体温维持复苏用氧辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理,8-139,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温,8-141,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。,2010指南对早产儿复苏用氧的建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。当氧饱度超过到95%时，停止用氧。,1-145,生后动脉导管前氧饱和度标准,