直肠及肛管疾病ppt课件.ppt

直肠肛管疾病,第一节先天性巨结肠一病因位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠继发扩张。,二临床表现,顽固性便秘：常需灌肠、开塞露呕吐腹胀，有时可见肠型全身营养不良,三诊断,临床表现有慢性不全性肠梗阻腹部X-ray检查：可见扩张充气的结肠影钡剂灌肠：钡剂残留超过24小时同时观察痉挛肠段的长度活体组织检查：取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存在。,四并发症,多见于出生后月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。,五治疗,.非手术治疗：用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。.手术治疗：(1)根治术切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。(2)结肠造口用于病情过重者。,第二节肛裂,定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。绝大多数位于肛管的后正中线上。一病因及病理.病因：长期便秘、粪便干结，排便时强行扩张肛管引起机械性创伤；肛管后方处的肛尾韧带伸缩性差。,病理：慢性肛裂边缘增厚纤维化，底深质硬，肉芽灰白；肛裂上端的肛乳头水肿肥大；肛裂下端的皮肤因炎症水肿形成袋状皮垂，称“前哨痔”。肛裂三联征肛裂、乳头肥大、“前哨痔”,二临床表现,周期性疼痛：排便时刀割样疼痛便秘：疼痛不愿排便，加重便秘，形成恶性物质循环出血：粪便表面或便纸上有鲜血。,三治疗,非手术治疗：用于急性或初发的肛裂和部分慢性肛裂(1)便后1:5000高锰酸钾温水坐浴；(2)纠正便秘(3)局麻后持续扩肛5分钟。手术治疗：用于保守治疗无效、且症状较重者(1)肛裂切除术(2)肛管内括约肌切断术,肛裂手术方法,第三节直肠肛管周围脓肿,定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。,一病因继发于肛腺感染：继发于肛周皮肤感染：继发于内痔、骶尾骨骨髓炎：,肛窦炎,肛腺感染,肛周皮肤感染,括约肌间感染,直肠肛管周围脓肿,二临床表现,肛门周围脓肿：肛周持续性跳动性疼痛，坐卧不安。全身症状不明显。局部明显红肿、硬结、压痛、波动感。,.坐骨肛管间隙脓肿：（坐骨直肠窝脓肿）可容纳60-90ml脓汁持续性胀痛持续性跳痛排尿困难、里急后重全身症状较明显，如头疼、乏力、发热、恶心、纳差。局部体征早期不明显，以后出现患侧红肿局部触诊或肛诊有深压痛、甚至波动感。,.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）全身中毒症状：寒颤、发热、乏力。局部症状：直肠坠胀感，便意不尽，常伴有排尿困难。局部体征：直肠指检在直肠壁上触及肿块隆起、压痛和波动感。.直肠后间隙脓肿、直肠壁内脓肿、肛管括约肌间隙脓肿：少见。直肠坠胀感；不同程度的全身感染症状直肠指检可触及包块，压痛。,典型肛周脓肿,三治疗,非手术治疗抗生素温水坐浴口服缓泻药手术治疗：脓肿切开引流肛门周围脓肿：局麻下作“十”字型切口。坐骨肛管间隙脓肿：腰麻或骶管麻醉下作平行于肛缘的弧形切口，置管或纱条引流。骨盆直肠间隙脓肿：在腰麻或全麻下进行，引流方式同上。不宜经直肠壁切开引流，否则可导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。,第四节肛瘘,定义：肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。一病因和病理继发于直肠肛管周围脓肿继发于肛管外伤感染继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。瘘管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。,二分类,.瘘管的数目多少分类(1)单纯性肛瘘：只有一个瘘管(2)复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管.按瘘管位置高低分类(1)低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；(2)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。,.按瘘管与括约肌的关系分类(1)肛管括约肌间型：占肛瘘的70%多因肛管周围脓肿引起。(2)经肛管括约肌型：占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起。(3)肛管括约肌上型：约占4%。(4)肛管括约肌外型：仅占1%。,三临床表现,瘘外口流出少量分泌物：脓性、血性、粘液性，甚至粪便，有时有气体排出。肛门瘙痒：形成湿疹肛周脓肿表现：疼痛、畏寒、发热、乏力等。上述症状反复发作。外口呈红色乳头状隆起，挤压时有脓血性分泌物。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。,5.内口位置确定：局部有轻压痛；或扪到硬结或索样瘘管；肛门镜寻找内口。碘油瘘管造影,Goodcall规律：前方瘘多为直瘘后方瘘多为弯瘘,四治疗,肛瘘不能自愈，必须手术治疗。原则是：剖开瘘管、敞开创面，促进愈合。防止肛门括约肌损伤，避免瘘的复发。1.瘘管切开术：适用于低位肛瘘；2.挂线疗法：适用于低位瘘或高位单纯性瘘。3.肛瘘切除术：适用于低位单纯瘘。,典型单纯性肛瘘,瘘管,内口,外口,第五节痔,定义：痔是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。一病因肛垫下移学说静脉曲张学说其它因素,二分类,.内痔：位于齿状线上方，由直肠上静脉丛形成，粘膜覆盖。根据痔脱出肛门的情况分为四期。第一期不脱出肛门；第二期排便时脱出肛门外，便后自行还纳；第三期痔脱出肛门外、需用手辅助才可还纳；第四期长期脱出肛门外、不能还纳或还纳后以立即脱出。,外痔：位于齿状线下方、由直肠下静脉丛形成，皮肤覆盖。血栓性外痔最常见。混合痔：由直肠上、下静脉丛均发生曲张形成。内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”。脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿后可水肿、坏死，称为“嵌顿性痔”或“绞窄性痔”。,环状痔手术前后,三临床表现,便血：无痛性便后出鲜血，可自行停止。饮酒及进刺激性食物是出血的诱因。痔块脱出：疼痛：内痔脱出嵌顿和血栓性外痔。疼痛剧烈、坐立不安瘙痒：痔块脱出后粘液流出、刺激肛周皮肤所致。痔的确定诊断需靠肛门镜，直肠指检意义不大。,四治疗,.一般治疗：热水坐浴；肛管内注入油剂或栓剂，如肛泰栓；外敷消炎止痛药物。.枯痔疗法：适用于一、二期出血性内痔常用硬化剂：5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、4%明矾水溶液注射剂应注入到粘膜下或痔核内，不可注入到粘膜层。每次注入2-3ml。1月后重复一次。,手术疗法：,(1)痔单纯切除术：适用于二、三期内痔和混合痔的治疗。,(2)痔环形切除术适用于严重的环形痔术后痛苦大；术后感染可引起肛门狭窄目前较少使用。(3)血栓外痔剥离术：切开皮肤，摘除血栓、填入油纱。,第六节直肠癌,占消化道癌的第二位一病因和病理病因：不清楚。高脂高蛋白食物粪便中甲基胆蒽物质增多，诱发直肠癌直肠慢性炎症：粘膜反复破坏、修复而癌变。癌前病变：如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。,大体分型,溃疡型：占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较早。肿块型：又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。狭窄型：又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早,预后差。,3组织学分类：,腺癌：占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。未分化癌：癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。其他：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。,4.临床病理分期,Duckes分期(1935年)A期：癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。B期：癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。C期：癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。D期：癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。,扩散与转移,直接浸润：沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年穿透肠壁、侵入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。淋巴转移：上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。大宗病例显示：肿瘤平面以下2cm淋巴结阳性者占2%，癌肿向远侧肠壁浸润超过2cm不足3%。,血行转移：沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植转移：机会少。,二临床表现,.直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感.肠腔狭窄症状：大便变细、有压痕、不全肠梗阻表现。.癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液、甚至脓血便。.癌肿转移症状,三诊断,.直肠指检：75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。.钡剂灌肠：用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。.CT检查：可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。,正常直肠,直肠癌,.肿瘤标记物测定：有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。A期25%B期45%C期75%D期85%CEA主要用于监测复发和判断预后。.其他检查：低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。,四治疗,.手术治疗腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)适应症：适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。范围:乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。,经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：适应症：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。范围：上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。术后便次增多。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)。适应症：病人情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜