子宫内膜癌卵巢肿瘤.ppt

,第五节子宫内膜癌Carcinomaofendometrium,首都医科大学怀柔教学医院妇产科教研室刘金霞,又名宫体癌（carcinomaofcorpusuteri）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关：1）寿命延长2）雌激素替代治疗3）社会经济发展，饮食习惯改变4）宫颈癌防治的成效,发病的高危因素1雌激素对子宫内膜的长期持续刺激1）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒细胞瘤等2）外源性雌激素：无孕激素对抗的ERT，风险与雌激素剂量及持续时间正相关,2与子宫内膜增生过长有关,单纯型增生过长发展为宫内膜癌1%左右,复杂型为3%,不典型增生为30%,3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，未育及少育者，发生宫内膜癌增多4.遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有家族史5.不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征：6.基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患,病理,1.巨检：根据病变形态和范围分为两种类型癌灶多见于宫底及宫角部的内膜弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯，较少浸润肌层。局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。,2.镜检及病理类型（1）内膜样腺癌占80%90%组织学分级（FIGO1988）级（高分化）腺样结构明显，实性区5%,级（中分化）腺体怪异，实性区占6%50%,级（低分化）实性癌生长为主50%,（2）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分）腺角化癌，又名腺棘癌（adenoacanthoma）腺鳞癌（adenosquamouscarcinoma）,（3）透明细胞癌（clearcellcarcinoma）恶性程度较高，转移早,（4）乳头状浆液性腺癌（papillaryserousadencarcinoma）恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散,转移途径1.直接蔓延2.淋巴转移：主要转移途径，多见于癌肿侵潤深肌层，宫颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关3.血行转移少见,临床分期（FIGO，1971）,根据组织学分类：a及b期又分为3个亚期：G1，高分化腺癌；G2,中分化腺癌；G3，未分化腺癌,手术病理分期（FIGO，2000）0期原位癌（浸润前癌）期癌局限于宫体a期癌局限在子宫内膜b期侵犯肌层1/2c期侵犯肌层1/2期癌扩散至宫颈，但未超越子宫a期累及宫颈黏膜腺体b期宫颈间质浸润期癌局部或（和）区域转移a期癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性b期阴道转移c期盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移期远处转移a期癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜b期远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴结,临床表现症状1阴道出血2阴道排液增多3下腹及腰骶部疼痛4晚期可出现贫血，恶病质体征早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固定，宫旁扪及结节状硬块,诊断1病史症状、体征，高危因素不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或稍增大2辅助诊断,常用辅助诊断方法1.分段诊刮是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检2.宫腔细胞学检查3.B型超声子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区4.宫腔镜检查直视下取活体组织送病检，阳性率高5.MRI、CT淋巴造影等,鉴别诊断1.功能失调性子宫出血2.老年性阴道炎3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉4.老年性子宫内膜炎5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤,治疗主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等1.手术首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞期扩大子宫切除术+双側附件切除术期广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术期以上综合治疗,2.放疗不能耐受手术及，期不宜手术者3.手术+放疗术后放疗腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移术前放疗，期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束后46周手术4.化疗晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗5.孕激素治疗高效、大剂量、长期应用,预后5年生存率为6688%影响预后的因素：1.期别早晚期75%90%a94%b90%c84%期50%期30%期5%,2.分化程度5年生存率（期中）G180.7%G271.4%G350%3.组织学类型4.肌房浸潤深度5.盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移6.治疗情况,随访75-95%复发在术后2-3年，一般术后2-3年内应每2-3个月复查随访一次，3年后每6个月随访一次。预防1.普及防癌知识2.正确掌握雌激素治疗的指征和用法3.围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血，应除外宫内膜癌4.有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕5.积极治疗子宫内膜增生过长,卵巢肿瘤ovariantumor,首都医科大学怀柔教学医院妇产科教研室刘金霞,卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为25%30%。,一、组织分类（WHO，1972年）体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤,组织学分类,上皮性性索间质生殖细胞转移性浆液性粘液性透明细胞中肾样子宫内膜样纤维上皮瘤混合性上皮瘤未分化癌,组织学分类,上皮性性索间质生殖细胞转移性颗粒细胞-间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤环管状性索瘤未分类肿瘤,组织学分类,上皮性性索间质生殖细胞转移性无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎瘤多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型：实性囊性单胚性和高度特异性型混合型,二、发病的高危因素1遗传因素20%25%有家族史2环境因素：环境、高胆固醇饮食3内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌的发生有明确的保护作用。,三、临床病理特征1.卵巢上皮性肿瘤发病年龄3060岁为多有良性、交界性、恶性之分组织学特性1)上皮增生，细胞层次3层2)细胞核轻中度异形3)无间质浸润,临床特性1)生长较慢2)转移率底，复发晚3)五年生存率达90%以上,病理,（1）浆液性囊腺瘤1）交界性浆液性囊腺瘤中等大小，双侧多见多向囊外乳头状生长2）浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，核异型性明显并向间质浸润，5年生存率仅20-30%。,病理,（1）粘液性囊腺瘤1）交界性粘液性囊腺瘤2）粘液性囊腺癌,（3）卵巢子宫内膜样癌良性与交界性均少见单房，表面光滑囊壁衬以单层柱状上皮，酷似子宫内膜,2.卵巢生殖细胞瘤特征：1)患者多为青少年及儿童2)除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤3)恶性肿瘤大多数为单侧性4)一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合,病理,卵巢生殖细胞肿瘤（1）畸胎瘤：成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤（2）无性细胞瘤（3）内胚窦瘤,畸胎瘤（teratoma）1)成熟型畸胎瘤（matureteratoma）又称皮样囊肿（dermoidcyst）占生殖细胞肿瘤的85%97%，双侧性占10%17%,皮样囊肿恶变恶变率2%4%，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（strumaovarii）可引起甲亢,2)未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）占畸胎瘤的3%左右肿瘤大部分为实性，较大复发和转移率高不成熟的肿瘤成分可向成熟转化五年生存率过去仅20%30%，近年报告50%75%,无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率达90%内胚窦瘤（endodermalsinustumor）又名卵巢囊肿（yolksactumor）恶性程度很高肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP水平，可协助诊断及治疗后随访,（4）混合性卵巢生殖细胞瘤（5）胚胎瘤（6）卵巢原发性绒癌,病理,3.卵巢性索间质肿瘤（1）颗粒细胞瘤：低度恶性（2）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤（3）纤维瘤：良性肿瘤（4）支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：良性有恶性行为，5年存活率70-90%,卵巢性索间质肿瘤特点：1.是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性2.瘤细胞可产生雌激素或雄激素,颗粒细胞肿瘤（granulosacelltumor）占性索间质瘤的80%，可产生雌激素单侧实质或部分囊性低度恶化，五年生存率80%以上,卵泡膜细胞瘤（thecacelltunor）良性肿瘤，可产生雌激素单侧性常合并颗粒细胞瘤成分2%5%可转变为恶性卵泡膜细胞瘤,纤维瘤（fibroma）实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤2%5%不产生性激素梅格斯综合征（meigssyndrome）,睾丸母细胞瘤（androblastoma）又称支持细胞间质细胞瘤（sertolileydigcelltumor）罕见，可产生雄性激素单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率70%90%,4.转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5%10%绝大多数为双侧性（90%左右）原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道库肯勃瘤（krukenbergtumor）镜下见典型的印戒细胞（signetringcell）两年生存率10%,四、转移途径1直接蔓延和腹腔种植主要转移方式2淋巴转移，也是主要的转移途径3血行转移,恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延腹腔种植淋巴转移：1.沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结2.从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结3.沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结血行转移少见,五、恶性肿瘤的分期,I期肿瘤局限于卵巢IA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。IB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。IC肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面有肿瘤，或腹水和/或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿瘤破裂应特别注明。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,II期肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移IIA肿瘤累及子宫和/或输卵管。IIB肿瘤累及盆腔其他器官。IIC肿瘤累及盆腔（IIA或IIB），腹水和/或腹腔冲洗液细胞学阳性。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,III期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移，和/或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结和腹股沟淋巴结）IIIA仅显微镜下的腹腔转移。IIIB腹腔转移灶直径2cm。IIIC腹腔转移灶2cm，和/或区域淋巴结转移。IV期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移,a期,b期,c期,期,六、临床表现（一）卵巢良性肿瘤特点：生长较慢，膨胀性生长，多为囊性，单侧主要症状：盆腔包块,（二）恶性肿瘤特点：生长快，病程短，浸润性生长,较早向腹腔种植，多为实性或囊实性1早期无症状2腹胀，纳减3腹痛4阴道出血5消瘦恶病质6检查包块多为双侧，囊实性或实性，固定，子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水,卵巢良性肿瘤1、可发生于任何年龄，发展缓慢2、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状3、盆腔包块卵巢恶性肿瘤1、高发年龄40-65岁，发展迅速2、早期：一般无明显症状晚期：腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛3、体格检查:盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。,七、并发症,1、蒂扭转pediculotorsion102、破裂rupture33、感染infection4、恶变canceration,八、诊断首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或恶性，可能为哪一类肿瘤,辅助诊断方法1B超（经腹，经阴道）彩色多普勒超声扫描2细胞学检查腹水沉淀包块细针穿刺,3放射学诊断盆、腹腔X线平片静脉肾盂照影CT4腹腔镜检查5肿瘤标志物检测1)CA1252)AFP3)HCG4)性激素,九、鉴别诊断卵巢良性与恶性肿瘤诊断,鉴别内容良性恶性病史病程长，生长缓慢病程短，生长迅速体征单侧多，囊性，双侧多，半囊半实活动好，光滑或实性，固定腹水无常有，可找到癌细胞一般情况好较差，逐渐出现恶液质B超为液性暗区，可见包块内回声杂乱，分隔，边缘清晰肿瘤边界不清，有腹水,2良性肿瘤的鉴别诊断1)卵泡囊肿（folliclecyst）黄体囊肿（luteincyst）2)输卵管卵巢囊肿3)尿潴留4)子宫肌瘤5)妊娠子宫6)巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别,巨大卵巢囊肿腹水,病史腹部逐渐长大有肝病或心脏病或发现包块多年病史体征尖腹，包块边界较蛙腹，无包块，清楚，叩诊中间浊移浊（+）两侧鼓音，无移浊B超腹部有较大球形不规则液性暗区液性暗区，边界其间见肠曲浮动整齐光清无占位包块,3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断1)子宫内膜异位症2)盆腔炎性包块3)结核性腹膜炎4)腹膜后肿瘤盆腔肾5)转移性肿瘤,十、预防（一）早期发现及时处理1卵巢实性包块2卵巢囊肿直径5cm3绝经后，口服避孕药，青春期前发现卵巢增大4胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查（二）定期妇科检查，高危人群,十一、治疗一旦确诊，尽早手术1良性肿瘤可行病侧附件切除病侧卵巢切除肿瘤剥出术全子宫及双侧附件切除术围绝经和绝经后,2.交界性肿瘤主要采用手术治疗手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术年轻希望保留生育功能的期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗：只用于有残留病灶和复发患者。,3恶性肿瘤原则手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗（1）上皮性肿瘤的的治疗手术全子宫+双侧附件切除术a，b期全子宫+双侧附件+大网膜切除术c期肿瘤细胞减灭（tumorcytoreductivesurgery）期,年轻要求生育者符合以下条件可仅切除患侧附件1）a期2）肿瘤分化好3）肿瘤为交界性或低恶性4）术中检查对侧卵巢外观正常5）有条件随访,化疗敏感以铂类为主的联合化疗方案CP方案（顺铂+环磷酰胺）TP方案（紫杉醇+顺铂）方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结合，每3周重复一次，6-8个疗程。影响化疗的因素：给药方法残存肿瘤大小给药途径,2,2,2,（2）生殖细胞瘤的治疗1）未成熟型畸胎瘤积极手术对年轻、希望保留生育功能的患者，手术原则：对侧卵巢和子宫未被浸润，在进行全面