大面积脑梗死的早期诊治.ppt

,大面积脑梗死的早期诊治,李XX，男性，74岁。突发右上下肢无力4小时现病史：4小时前家属发现患者突发右侧上下肢无力，言语不能，急诊拟“脑梗死”收住体检：神清，完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球左向凝视；双侧鼻唇沟对称，右侧上下肢肌力4级，肌张力稍低，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征（-）,左颈内动脉及右大脑前动脉全程闭塞；左大脑前动脉A1段及左大脑中、后动脉段多发狭窄,急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、枕、岛叶及左侧基底节）,徐XX男43岁，突发意识不清伴右上下肢无力7天患者于7天前因母亲过世突发意识不清，右侧上下肢无力，唤之能睁眼，急诊头颅CT检查诊为“急性脑梗死”收住无高血压、糖尿病史，曾有一过性心律失常史查体：昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射减弱，右侧鼻唇沟浅，右侧上下肢刺激无肢动，右Babinski征阳性,左颈内动脉闭塞左大脑中动脉M1段狭窄,急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、岛叶及左侧基底节、左小脑半球）,尚不统一大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死脑梗死面积直径5.0cm或梗死波及2个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积,大面积脑梗死的概念,颈内动脉系统,椎基底动脉系统,发病率占所有缺血性中风的10-15死亡率可高达80；与梗死范围有很密切关系，若是整个大脑中动脉范围的梗死，死亡率在20-25;病情恶化可达42-80,一、发病率和死亡率,高血压(66.13%),颈动脉粥样硬化斑块(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血症(46.77%),糖尿病(37.10%),房颤(27.42%),风心病(6.45%),既往有脑卒中病史者病前有短暂性脑缺血(TIA)反复发作者颅内动脉狭窄,细胞毒性水肿：脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，细胞内液的渗透压高于细胞外液血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿,三、病理生理变化脑水肿,脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生24小时后最为明显72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展持续34周,早期脑水肿：半球向对侧推移MRI：中线推移以10mm为界5mm以下，有90%的生还机会5-10mm的脑水肿患者挽救生命的机会达到75%以上10mm的患者生还机会很小，大约10%,好发于60岁以上,男女无差异起病急，病程进展迅速,脑水肿出现的早而且范围广，脑组织水肿达到高峰，很快发生脑疝颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，语言障碍，向病灶侧凝视麻痹椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹,四、临床特点,(1)意识障碍：临床多见。由于脑梗死是在主干闭塞基础上突然发生，侧支循环难以及时充分地建立，导致脑组织广泛坏死或软化，致脑功能障碍，加上缺血区水肿、中线结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统年龄轻、住院当天即出现昏迷等都是发生脑疝的早期临床表现(2)头痛、呕吐(颅内高压)：大面积脑梗死，病灶周围脑组织水肿导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉、挤压，局部脑组织缺血缺氧，血管代偿性扩张而引起头痛；同时颅内压增高，刺激第四室底部的呕吐中枢导致呕吐，MCA完全闭塞的患者发生高颅压、中线移位的风险比其他患者要高。中线结构移位发生在起病后的前3天，在第3一5天达到高峰，一般在第14天左右恢复,(3)偏瘫：症状较重是本病的又一个特点。由于本病多为颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞，梗死面积大，导致偏瘫严重(4)抽搐：因脑组织缺血、缺氧导致钠泵衰竭，钠离子内流，使神经膜的稳定性改变，出现去极化，引起痫样放电(5)眼球同向凝视：由额眼运动中枢及其发出的纤维受累所致,临床上当患者出现下列情况时要高度考虑大面积脑梗死神经功能缺损症状的迅速加重突发一侧肢体的完全性瘫痪偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍偏瘫伴有意识障碍的逐渐加深偏瘫伴有头痛、呕吐、血压较平日的非常明显升高,(1)颅脑CT：排除脑出血及其它脑部病变，确定梗死范围大小，指导预后之判断。,五、影像学,临床上许多患者发病后症状及体征已十分明显，但1453是最有意义的预测因子，敏感度为100%，特异度为94%,任XX，突发左侧肢体无力，意识模糊48小时体检：神志模糊，双侧瞳孔不规则，左侧直径约3mm，右侧直径约4mm，光反射消失。四肢肌张力明显增高，左侧病理征阳性急查头颅MRI提示大面积脑梗死，中线移位明显立即在全麻下行右侧额颞顶去骨瓣减压术，术中可见硬脑膜张力高，手术过程顺利，术后生命体征平稳复查头颅CT中线已恢复正常，意识由昏迷转清醒,手术前,手术后10天,发病后立即：左侧偏瘫，神清,术前GCS：9,减压后,6月后,颅骨成形术后GCS：14,女，22岁，DWI梗死体积173cm3.,术前,术后,随访：脑萎缩,卒中后肺炎的发生率为7%22%合并卒中后肺炎的卒中患者30d死亡率为26.90%，远高于不合并肺炎的卒中患者（30d死亡率约为4.40%）对于急性卒中患者来说，出现肺炎，其他常见并发症包括消化道出血、褥疮溃疡、深静脉血栓形成、癫痫发作、尿路感染、房颤或房扑及卒中复发等发生风险增加病原学特点：以G+菌、G-菌和厌氧菌,治疗：首先选择经验性抗生素初始用药推荐：内酰胺类或内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等），次选头孢曲松+甲硝唑或莫西沙星对有基础疾病者，如COPD患者或长期使用抗菌药物者，可使用万古霉素或利奈唑胺重症感染或耐药菌感染者，可选用碳青霉烯类抗生素真菌感染病情复杂，需根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物应根据降阶梯策略，合理选用,给药途径：首选静脉给药，对于轻症或胃肠功能正常者可选择口服给药，要足剂量，疗程平均710d。而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌和不动杆菌感染的治疗可延长到21d在72h后无效者，应根据病原学结果调整抗生素如果分离的病原体对某种抗生素敏感，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱窄，应该按照降阶梯治疗原则换用宽谱抗生素,血压调控：卒中后2448h内高血压处理：当SBP220mmHg和/或DBP120mmHg，密切观察，不必降压当SBP220mmHG和/或舒张压120mmHG，建议使用短效、对脑血管影响小的降压药（level，C级）血糖监测：大于16.63mmol/L时应纠正，可以重复注射低剂量的胰岛素（C级）,注意水电解质平衡：不宜注射低张性5葡萄糖水，以避免血糖增加及加重脑水肿，监测电解质预防下肢深静脉血栓形成弹力袜（C级）制动与体位，抬高患肢肝素类制剂：低分子肝素皮下注射预防（A级）控制应激性溃疡：PPI、H2受体拮抗剂放置胃管，加强营养预防癫痫发作：目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者