组胚讨论课.pptx

组胚讨论课,.,病例资料,王某，58岁。2年前劳累后出现头晕，伴头胀痛，头重脚轻感，伴恶心无呕吐，伴耳鸣，无视物旋转，无一过性黑，休息后症状无明显减轻，遂至医院就诊。【既往病史】混合型高脂血症病史2年，确诊后，曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂，现未规律服药，血脂控制不佳；行生化检查发现空腹血糖升高3年（具体数值不详），但未服药、未监测血糖；否认其他疾病及家族病史。个人史：有巨大儿生产史，饮食偏咸，油脂较大，否认烟酒嗜好。【查体】体温36，脉搏49次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高145cm，体重72kg，体质指数（BMI）为34。一般情况可。双膝关节肿大，下肢水肿可疑阳性（+/-）。余检查未见明显异常。【实验室查体】总胆固醇为6.68mmol/L；甘油三酯（TG）为3.46mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.18mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.65mmol/L；空腹血糖（静脉）为6.87mmol/L；OGTT检查示空腹血糖为6.87mmol/L，2小时血糖为14.79mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为6.7%，尿微量白蛋白为37mg/L。【入院诊断】1.高血压3级；2.混合型高脂血症；3.2型糖尿病。入院后予相应治疗，15天后，好转出院，定期复查。,高血压病变组织学结构病变产生的继发病变和临床症状,小组讨论问题：根据已学的人体组织学知识，围绕以下问题展开小组讨论，制作幻灯片详细说明。（1）患者高血压病变与高脂血症涉及的组织学结构有哪些？该组织学结构的变化会导致患者产生哪些继发病变与临床症状？常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。,高脂高糖食物进入体内途径,高脂高糖食物进入体内的途经,Part3高血压组织学结构病变产生的继发病和临床症状,高血压病变,高血压病变：小动脉病变是高血压病最重要的病理改变，高血压早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使小动脉内膜因压力负荷增加、缺血缺氧出现玻璃样变，中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的重构（remolding），最后管壁纤维化、管腔狭窄呈现出不可逆病变。急进型高血压病者小动脉壁可在较短时期内出现纤维样坏死。各期的小动脉病变均可使管腔狭窄，促进高血压的维持和发展，周围组织和器官内的小动脉都可发生上述病变，但以肾脏的细小动脉最明显，病变最终导致组织器官的缺血损伤。,小动脉玻璃硬变,纤维素样坏死（箭头所指）,动脉血管壁,血管壁从管腔面向外一般依次内膜、中膜和外膜。内膜（tunicaintima）：是管壁的最内层，由内皮和内皮下层组成，是三层中最薄的一层。内皮为衬贴于血管腔单层扁平上皮。内皮细胞长轴多与血液流动方向一致，细胞核居中，核所在部位略隆起，细胞基底面附着于基板上。内皮细胞核淡染，以常染色质为主，核仁大而明显。在胞质内有发达的高尔基复合体、粗面内质网和滑面内质网。内皮细胞超微结构的主要特点是胞质中有丰富的吞饮小泡，或称质膜小泡（plasmalemmalvesicle）。细胞质内还可见成束的微丝和外包单位膜的杆状细胞器，称W-P小体。W-P小体是内皮细胞特有的细胞器，一般认为它是合成和储存与凝血有关的第因子相关抗原（factorrelatedantigen,F）的结构。,动脉血管壁,内皮下层（subendotheliallayer）是位于内皮和内弹性膜之间的薄层结缔组织，内含少量胶原纤维、弹性纤维，有时有少许纵平行滑肌，有的动脉的内皮下层深面还有一层内弹性膜（internalelasticmembrane），由弹性蛋白组成，膜上有许多小孔。在血管横切面上，因血管壁收缩，内弹性膜常呈波浪状。一般以内弹性膜作为动脉内膜与中膜的分界。,动脉血管壁,中膜（trnicamedia）位于内膜和外膜之间。大动脉以弹性膜为主，间有少许平滑肌；中动脉主要由平滑肌组成。中膜的弹性纤维具有使扩张的血管回缩作用，胶原纤维起维持张力作用，具有支持功能。管壁结缔组织中的无定形基质含蛋白多糖，其成分和含水量因血管种类而略有不同。在病理状况下，动脉中膜的平滑肌可移入内膜增生并产生结缔组织，使内膜增厚，是动脉硬化发生的重要病理过程。,动脉血管壁,外膜（tunicaadventitia）由疏松结缔组织组成，其中含螺旋状或纵向分布的弹性纤维和胶原纤维。血管壁的结缔组织细胞以成纤维细胞为主，当血管受损伤时，成纤维细胞具有修复外膜的能力。有的动脉中膜和外膜的交界处，有密集的弹性纤维组成的外弹性膜（externalelasticmembrane）。,高血压的判别标准,（采用2000年中国高血压治疗指南建议的标准）,一：细动脉硬化,高血压病血管病变的主要特征，表现为细动脉的玻璃样变，最具诊断意义的有：肾的入球动脉和视网膜动脉的玻璃样变。,脾小动脉玻璃样变肾的入球动脉玻璃样变肌型小动脉硬化,二：肌型小动脉硬化：,小动脉内膜胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂，中膜平滑肌细胞增生、肥大，胶原纤维及弹力纤维增生，致使血管壁增厚，管腔狭窄。,三：弹力肌型及弹力型动脉硬化：,伴发动脉粥样硬化。,高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子，而动脉因粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压（如肾动脉的动脉粥样硬化）。因此二者之间互相影响，互相促进，形影不离。高血压促进动脉粥样硬化，多发生于大、中动脉，包括心脏的冠状动脉、头部的脑动脉、肾的动脉等这些重要脏器的要塞通道。高血压致使血液冲击血管内膜，导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后易为胆固醇、脂质沉积，加重了动脉粥样斑块的形成。因此，高血压是动脉粥样硬化的危险因子。,细动脉硬化：细动脉硬化主要是指细小动脉弥漫性增生病变，其发生与高血压和糖尿病有关。开始为细小动脉痉挛，其后小动脉内膜下玻璃样变，弹力纤维增厚，随病程进展，中层、外膜也发生玻璃样变，继之中层增厚，血管变硬，管腔狭窄。全身细小动脉硬化使许多脏器血液相应减少，脏器缺血，并发生一系列结构和功能损害，其中对心、肾、脑的影响最为显著。肾脏细小动脉硬化、狭窄可使一些肾小球发生玻璃样变、纤维化，即肾硬化。动脉中层硬化：动脉中层硬化又称门克贝格氏动脉硬化。病变主要累及中、小型动脉，病因至今未明。其病理改变为动脉中层肌纤维断裂、玻璃样变及坏死，弹力组织日渐消失而代之以钙化，致使血管变硬，曲屈延长。单纯的动脉中层硬化不引起管腔明显狭窄或破裂，因此不引起症状。体检可见颞动脉和四肢动脉变硬、扭曲，动脉收缩压升高。少数主动脉受累的患者其胸部X射线检查可见主动脉扭曲延长。动脉粥样硬化：动脉粥样硬化主要累及大、中型动脉，其病因及发病未完全明了，但已公认高胆固醇、高血压、吸烟等是引起本病的主要危险因素。脂质代谢障碍、血客内皮损伤、血小板粘附聚的脂质外观呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。斑块逐渐扩大，可使动脉管腔进行性狭窄、变硬，引起组织器官的结构和功能性改变。,病变可分为三期：,机能紊乱期动脉病变期内脏病变期,1.机能紊乱期,早期：全身细小动脉痉挛血压升高无器质性病变临床：血压升高，可伴有头晕、头痛，经适当休息和治疗，血压可恢复正常。,2.动脉病变期,几乎累及所有的动脉，但因动脉的结构类型不同，病变也不同：细动脉硬化小动脉硬化大动脉后果：（1）高血压由于外周阻力和血流速度的升高在组织学上固定下来。（2）器官的细小动脉硬化导致相应器官血液灌流不足，引起萎缩、固缩或梗死，主要累及心、脑、肾。（3）血管破裂伴出血，主要在脑可导致大出血。,3.内脏病变期,（1）心脏高血压性心脏病外周血压升高-心脏负荷加重-左心室肥大代偿期-向心性肥大（心腔大小不变，室壁肥厚，心肌细胞体积增大，胞浆丰富，核增大，间质纤维化）失代偿性-离心性肥大（心腔扩张，室壁变薄），心力衰竭（心肌收缩力降低）,心脏,左心室肥厚是高血压病心脏最特征性的改变，长期的全身小动脉管腔变狭窄导致周围血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚冻总与血压增高的程度呈正相关。早期左心室以向心性肥厚为主，长期病变时心肌出现退行性变，心肌细胞萎缩间质纤维化，心室壁可由厚变薄，左室腔扩大。心肌肥厚时冠脉血流储备下降，加之高血压时易有冠状动脉粥样硬化更促使心肌缺血而加重心脏病变，高血压时心肌的生理生化改变和心力衰竭时的变化十分相似，提示高血压时心肌肥大可能是一种心肌病的过程，如不治疗终将导致心力衰竭。,长期高血压会导致左心室肥厚,心脏,老年患者由于老年性改变心肌细胞减少，而胶原组织相对增加，心脏的收缩功能和舒张功能在正常时于心肌的生理性丧失，高血压时不易出现心肌肥厚。高血压病患者的心功能改变可出现在影像学检查发现异常之前。,冠心病长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧坏死而引起冠心病。,（2）肾脏原发性颗粒性固缩肾-肾功能不全-尿毒症（不对称，表面有均匀颗粒）肾细小动脉硬化,肾,肾细小动脉病变最为明显，主要发生在输入小动脉，叶间动脉也可涉及，如无合并糖尿病，较少累及输出小动脉。病变血管管腔变窄甚至闭塞，造成肾实质缺血、肾小球纤维化，肾小管萎缩，并有间质纤维化，造成肾皮质逐渐变薄。相对正常的肾单位可代偿性肥大。,肾,早期病人肾脏外观无改变，病变进展到相当程度时肾表面呈颗粒状，肾体积可随病情的发展逐渐萎缩变小。上述病理改变见于缓进型高血压病，因病情发展缓慢，称为良性肾硬化（benignnephrosclerosis），但最终导致肾功能衰竭。,良性小动脉肾硬化肾小动脉硬化性肾硬化,肾,急进型高血压时输入小动脉中层发生纤维素样坏死性炎症，且病变可直接延伸至肾小球毛细血管丛，致使肾小球硬化。叶间、弓状动脉内膜有细胞增生，胶原和纤维母细胞呈“洋葱皮”状的同心圆排列。由于病情发展快，病人短期内出现肾功能衰竭，称为恶性肾硬化（malignantnephrosclerosis）。,（3）脑,高血压脑病缺血，脑水肿颅内压高，头痛呕吐视物模糊脑软化微梗死灶，液化性坏死，周围胶质细胞增多-胶质疤痕脑出血最严重的并发症血肿-引起颅内高压，脑疝形成坏死-神经定位症状原因：a微小动脉瘤破裂b硬化血管破裂c与血管分布有关,脑,脑部小动脉也可出现从痉挛到硬化的一系列改变，但脑血管结构较薄弱，发生硬化后更为脆弱，加之长期高血压时脑小动脉有微动脉瘤形成，易在血管痉挛、血管腔内压力波动时破裂出血，小动脉破裂常发生在内囊和基底节。在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生脑梗塞，而梗塞后脑组织软化可出现梗塞周围脑组织出血，高血压易有动脉粥样硬化，如病变发生在脑中型动脉时可加重脑组织缺血。颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓塞。,微动脉瘤种类,脑出血,破入脑室：突然昏迷，肢体迟缓，反射消失，二便失禁，死亡内囊：偏瘫左脑出血：失语桥脑出血：面瘫，对侧上下肢瘫血肿占位：颅内高压，脑疝,视网膜病变,视网膜小动脉在本病初期发生痉挛，以后逐渐出现硬化，严重时发生视网膜出血和渗出，以及视神经乳头水肿。临床上通过眼底镜检查观察视网膜动脉的变化，可以反映其他小动脉尤其是脑部小动脉的变化。功能性痉挛，血管变细，动静脉比值1/2或1/3视网膜中央动脉硬化，出现变细、迂曲、反光增强、动脉交叉压迫症晚期视网膜病变：出血、视乳头水肿,视神经乳头水肿,主动脉,高血压病后期，可发生主动脉中层囊样坏死和夹层分离。后者好发部位在主动脉弓和降主动脉交界处，亦可发生在升主动脉处，并引起主动脉瓣关闭不全。此时高压血液将主动脉内膜撕裂，大量血液进行中膜，使内膜和中膜分离形成假通道。此外，高血压也促进主动脉粥样硬化的发生和发展。,高血压的临床表现与治疗,.,高血压的发病机理,心脏泵血能力加强(如心脏收缩力增加等)，使每秒钟泵出血液增加。大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。,高血压的发病机理,原发性高血压发病机理尚不清楚。通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关。父母一方患原发性高血压其子女就有较大机率发生高血压，而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显，提示摄入食盐过多有利于高血压的发生。近年来的研究发现原发性高血压患者体细胞膜离子转运异常，而且与遗传密切相关，是否是原发性高血压的发病机制尚待证实。体重是影响儿童血压的一项重要因素，高血压患儿多肥胖，降低体重常可使血压下降。其他如交感神经兴奋性过高、精神紧张、睡眠过少，由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高，但直接引起高血压尚缺乏肯定证据。,临床症状,头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。,临床症状,心悸气短:血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能