无创正压通气临床应用.ppt

无创通气的临床应用,景德镇第二人民医院呼吸科徐立新,PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270,*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,2014年厦门市中考满分作文：朝着梦想的彼岸，扬帆起航点亮回忆的灯，昨日花开，风景犹在。-题记阴沉沉的天空。午后的阳光，被浓厚的雾霾一网打尽，取而代之的，是那一种压抑的，毫无生机的灰。在哦眼里，眼前这些密密麻麻，复杂而又无趣的方程与公式，宛如纷乱的麦芽糖，将唯一的清醒缠绕起来，只留下无尽的纷乱与嘈杂。“收拾一下，出去走走吧。”有种莫名的声音在我耳边回响。于是，我放下笔，望了眼杂乱的书桌，无奈地走出家门，准备彻底地放空自己。走在街上，四处是嘈杂的声音，将我原本就杂乱无章的思绪拨得更加混乱。正望着那灰暗的天空，忽然有一抹耀眼的火红吸引了我。伫足。那是一树的火红，一树绽开的凤凰花，一簇簇的盛开的凤凰花。每一枝的凤凰花都宛如一位位无畏的战士，用自己燃烧的武器，来与周遭的昏暗放手一搏。昏沉沉的大地，灰暗的街道，已然被这抹火红所感染，开始逐渐变得有了生气。阴沉沉的天，飘起了雨。慌忙中，我躲进街边的长廊中，望着细雨朦胧中那一抹绚烂的红。雨，愈发地下大了。倾盆大雨在恍然间突然袭来，这里的灰暗与倾盆的大雨，融为一体，摧残着所有尚存的生机。但,人工通气的方法,无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino1996),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,NPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命,*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好,NPPV的基本操作程序,1.患者的评估:适应症和禁忌症2.选择治疗场所和监护的强度3.病人的教育4.患者的体位：常用半卧位(3045度)5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）密切的监护(漏气、咳痰等)治疗l一4h后评估疗效决定治疗的时间和疗程12.监控和防治并发症和不良反应13.辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV的应用环境,操作环境：实施NPPV的场所（ICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。患者及家属培训：见后。,NPPV的应用设备,连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。,NPPV的总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45millHg(1mmHg=0133kPa)，或氧合指数2030次/分),缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。,(四)免疫功能受损并呼吸衰竭,1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。4.NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。,(五)支气管哮喘急性严重发作,1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级。2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。3.如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。,(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理。(2)感染是AECOPD的原凶。(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般状态比较好，意识清楚。(5)痰液不多和气道清除能力较好。(6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力支持12cmH2O，(SIMV)频率175mmHg。(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。对符合以上条件者可试行治疗(C级)，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。,(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病,1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状。(2)有肺心病体征。(3)气体交换指标：白天PaCO245mmHg或夜间SaO2下降(SaO210的总监测时间)。(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院。(5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。,C级,(十二)胸部创伤,胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症症(如气胸等)和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV(首选CPPV)治疗B级。建议开始治疗在ICU中监护下进行。,(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭,有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。,(十四)其他疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV【D级。,在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通气；(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时I开J点一卜明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策),由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为三类：(1)无需使用机械通气；(2)可使用无创通气；(3)需行有创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)。,NPPV失败的指标,(1)意识恶化或烦躁不安。(2)不能清除分泌物。(3)无法耐受连接方法。(4)血流动力学指标不稳定。(5)氧合功能恶化。(6)CO2潴留加重。(7)治疗14h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028kPa或氧合指数120mmHg)。,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善(PaCO216%,pH15。10.低氧性呼吸衰竭患者NPPV治疗1h后氧合指数146mmHg。11.基础疾病是COPD或充血性心力衰竭。12.无肺炎和ARDS。13.NPPV治疗12h后病情改善良好(呼吸频率减少、PH值改善、氧合改善、PaC02降低)(此项是目前认为预测成功的最好指标),需要重视的问题,重视人员培训和队伍建设：对实施者进行培训，建立专业队伍。开展NPPV的平台建设：主要包括NPPV的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。探索预测NPPV治疗成败和判断疗效的指标：判断NPPV治疗成功的可能性，及时发现失败的病例，对提高NPPV治疗水平有重要意义。重视治疗失败的原因分析：开展失败原因的分析讨论，有针对性