休克PPTPPT课件.ppt

(Shock),休克,.,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.实验室检查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积25%。,.,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2.该患者血压为何降低？3.患者尿量为什么减少？4.该患者应如何治疗？,.,多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。,休克的概念,(Conceptofshock),.,(Causesandclassification),第一节休克的原因和分类,.,一、按病因分类,(Classificationofshockbycauses),.,失血性休克(Hemorrhagicshock)创伤性休克(Traumaticshock)烧伤性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)过敏性休克(Anaphylacticshock)神经源性休克(Neurogenicshock),.,二、按休克始动环节分类,(Classificationofshockbyinitialchanges),.,低血容量性休克(Hypovolemicshock),心源性休克(Cardiogenicshock),血管源性休克(Vasogenicshock),.,三、按血流动力学特点分类,(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics),.,低动力型休克(低排高阻型休克),高动力型休克(高排低阻型休克),类型,特点,心输出量，外周阻力，BP,心输出量，外周阻力，BP,.,(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock),第二节休克微循环障碍的机制,.,一、微循环灌流,(Microcirculatoryperfusion),.,(一)微循环结构与调节,(Constructionandregulationofmicrocirculation),.,直捷通路,动静脉短路,迂回通路(真毛细血管通路),.,Cap前括约肌与后微A收缩,Cap灌流的局部反馈调节,.,有效循环血量灌注压血流阻力,(二)影响微循环灌流的主要因素,(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion),.,二、休克微循环障碍的分期及其机制,(Thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock),.,休克早期(缺血缺氧期),.,(一)缺血缺氧期,(Ischemichypoxicstage),.,1.缺血缺氧期微循环变化,(thealterationofmicrocirculation),.,毛细血管前阻力后阻力,灌流特点：少灌少流、灌少于流,血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,微循环小血管持续收缩,关闭的毛细血管增多,.,2.微循环缺血缺氧的机制,(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia),.,失血、创伤等,.,3.微循环缺血缺氧对机体的影响,(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia),.,回心血量,自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液:组织间液进入毛细血管,心输出量(心源性休克除外)心率，收缩力，回心血量,外周阻力,(1)有利于维持动脉BP,醛固酮和ADH:肾小管重吸收钠水,.,(2)有利于心脑血供,脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏；受体密度低,冠状动脉:受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应,BP维持正常,.,4.微循环缺血期的主要表现,(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage),.,交感-肾上腺髓质系统兴奋,.,(二)淤血缺氧期,(Stagnanthypoxicstage),.,1.淤血期微循环变化,(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage),.,前阻力血管扩张，微静脉持续收缩,前阻力小于后阻力,毛细血管开放数目增多,灌流特点:灌而少流，灌大于流,.,2.微循环淤血的机制,(themechanismofmicrocirculatorystasis),.,酸中毒,局部扩血管物质堆积,内毒素的作用,血细胞黏附、聚集加重，血黏度,.,3.微循环淤血对机体的影响,(theeffectofmicrocirculatorystasis),.,血液淤滞在微循环,血浆外渗至组织间隙,血细胞黏附、聚集、血液浓缩,(1)有效循环血量进行性,(2)血流阻力进行性增大,.,有效循环血量,外周阻力,(3)BP进行性,(4)重要器官供血、功能障碍,心肌舒缩功能障碍，心输出量,.,4.微循环淤血期的主要表现,(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage),.,微循环淤血,.,(Microcirculationfailurestage),(三)微循环衰竭期,.,1.衰竭期微循环变化,(thealterationofmicrocirculationfailureofshock),.,微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点:不灌不流，灌流停止,.,2.微循环衰竭的发生机制,(themechanismsofmicrocirculationfailure),3.微循环衰竭对机体的影响,(theeffectofmicrocirculationfailure),DIC、休克、重要器官功能衰竭,4.微循环衰竭期的临床表现,(manifestationsofmicrocirculationfailure),.,三、休克的细胞机制,(Cellularmechanismofshock),.,细胞因子网络平衡紊乱(networkdisturbanceofcytokines),自由基生成增多(increaseinfreeradicalproduction),离子转运障碍(disordersofiontransportation),细胞信息传递障碍(disordersofcellularsignaltransduction),.,(Alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction),第三节休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍,.,一、细胞损伤,细胞膜结构和功能受损,线粒体受损,溶酶体酶释放,细胞坏死和凋亡,(Celldamage),.,能量生成严重障碍,钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症,糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒,二、休克中的代谢障碍,(Metabolicdisorderinshock),.,三、器官功能障碍,(Impairmentoforganicfunction),.,(一)肾功能障碍,早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,(Renalfailure),.,急性器质性肾衰,持续肾缺血及微血栓形成,少尿,晚期,急性肾小管坏死,.,(二)肺功能障碍,急性呼吸窘迫综合征:在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。,(Respirationfailure),.,(三)心功能障碍,休克过程中心功能障碍的机制,冠脉血流量,心肌耗氧量,酸中毒及高钾血症心肌收缩力,心肌内DIC,多种毒性因子抑制心功能,(Impairmentofcardiacfunction),.,(四)消化系统功能障碍,(Impairmentofdigestivesystem),.,(五)脑功能改变,(Thealterationofbrainfunction),.,在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。,(六)多系统器官功能衰竭,(Multiplesyst