科室培训早期新生儿呼吸困难.ppt

早期新生儿呼吸困难,1,.,概述,新生儿早期最常见发生的疾病与产前高危因素密切相关可致呼吸衰竭、死亡病因多种肺部或肺外病变引起,2,新生儿呼吸系统几个概念和特点,分析和理解早期新生儿呼吸困难1新生儿肺结构发育2肺表面活性物质（功能）3肺液的产生和吸收,3,1肺的结构,胚芽期(36w)假腺体形成期(616w)小管形成期(1624w)终末囊泡期(2436w)肺泡期（36w足月）,4,2肺功能肺表面活性物质-PS,成分：磷脂-蛋白质复合物（90:10）产生：肺泡上皮型细胞分泌功能：调节肺泡的表面张力种类：天然、合成22周开始，35周快速增加,5,肺结构和功能的成熟,胎儿26周时开始出现肺泡结构肺的成熟到3436周基本完成肺结构不成熟肺型细胞于胎龄2224周开始合成28周时开始加速产生肺表面活性物质35周合成迅速增加并进入肺泡表面缺乏肺表面活性物质,6,3肺液,胎儿转变为新生儿产生与作用肺液吸收与吸收延迟的原因,7,3肺液,产生：肺组织本身分泌胎儿肺液作用：建立呼吸易-肺扩张防生后气道气道阻塞、肺不张利-功能残气量、呼吸维持清除：气体交换，建立呼吸1/3产道挤压2/3毛细血管、淋巴管,8,肺液吸收,胎儿出生前肺泡液量约40ml/kg,(1/3)产道胸部受压,淋巴管、毛细血管,排出,出生数天前受儿茶酚胺等抑制肺液分泌,肺间质,压力钠转运蛋白质,6h,9,肺液吸收延迟,妨碍肺扩张：窒息、吸入、母镇静剂毛细血管静水压高：产程中或生后输液过多脐带晚扎血容量高动脉导管开放肺血多低血浆蛋白血症剖宫产（尤其选剖）、急产早产儿：茶酚胺低、受体敏感性差、血浆蛋白低,10,早期新生儿呼吸困难发生与其呼吸系统特点关系密切,胎儿新生儿转变中1新生儿肺结构发育2肺表面活性物质（功能）3肺液的产生和吸收,11,新生儿肺的生理,新生儿呼吸运动频率：呼吸频率，均3060次/分节律：初生时不规则，短暂增快、暂停形式：腹式呼吸,12,定义,新生儿呼吸困难（respiratorydistress）出生建立正常呼吸后引起呼吸频率和节律的紊乱表现为：呼吸急促或深慢呼吸不规则或呼吸暂停伴鼻扇、发绀及三凹征、呻吟,13,呼吸系统症状,呼吸急促三凹现象呛咳呛奶呼吸减慢呼吸停止,呼气呻吟鼻翼扇动中心青紫口吐白沫,14,呼吸急促三凹现象呛咳呛奶呼吸减慢呼吸停止呼气呻吟鼻翼扇动中心青紫口吐白沫,增加通气阻力增加胸壁软弱增加通气代偿机制咽喉协调肺泡分泌肌肉疲劳功耗增加顺应降低PS少呼吸中枢增加阻力增加残气降低阻力还原HbSO2痰液排出肺泡分泌,症状体征产生,肺内分流弥散障碍乏氧,15,常见病因,1气道梗阻上呼吸道阻塞鼻咽部：鼻后孔闭锁口腔：小颌畸形喉部：喉蹼、喉软化下呼吸道阻塞气管、支气管：气管软化、气管食管瘘、气管或支气管狭窄,16,常见病因,2肺部疾病吸入综合征RDS湿肺感染性肺炎,气漏肺出血肺不张,17,常见病因,3先天性疾病肺发育不良膈疝乳糜胸食管闭锁,18,常见病因,4非肺部疾病中枢神经系统损伤：出生窒息？代谢性疾病：酸中毒、低血糖等持续肺动脉高压充血性心力衰竭,19,鉴别要点,20,.,病因、发病机理,RDS肺表面活性物质缺乏羊水吸入吸入大量羊水胎粪吸入吸入粪染的羊水湿肺肺液吸收延迟肺炎宫内外感染,21,RDS羊水吸入胎粪吸入湿肺肺炎,胎龄分娩方式胎膜早破围产窒息羊水性质母糖尿病母妊高征母感染史,早产剖宫产/好发/好发少发/,足月阴道产/多有清/好发/,足月,过期产阴道产/多有粪染/好发/,足月,早产剖宫产/可有/,/常有可有浑浊,发臭/常有,病史特点,22,RDS羊水吸入胎粪吸入湿肺肺炎,症状起始类型伴随表现演变体征并发症病程,生后,6h内呼气性呻吟吐沫,青紫进行性加重三凹,罗音PDA,气漏,肺出血34d始好转,生后很快气促,呻吟/可加重胸廓膨隆,罗音/2472h,生后很快呼吸困难重青紫渐重桶状胸气漏,PPHN1w以上,生后气促/渐轻罗音气漏35d,生后或数天气促,呻吟吐沫,青紫渐重三凹,罗音/1w以上,临床特点,23,临床特点,胎粪吸入综合征呼吸困难重胸廓呈桶状常需要机械通气易发生气漏、PPHN、ARDS、继发细菌感染等,羊水吸入综合征症状轻，恢复快罗音反复、持续时间长、胸片吸收慢（1w）羊水吸入性肺炎,24,RDS羊水吸入胎粪吸入湿肺肺炎,特征性改变其他改变,双肺均匀改变，透过度减低细颗粒网状影，支气管充气征双肺不均匀斑片、肺气肿双肺不均匀粗颗粒、团块、节段性肺不张、肺气肿多样性，可有均匀肺泡、间质、叶间、胸腔积液不对称，不均匀两肺广泛点片浸润影,心膈轮廓不清白肺纹理增粗条索影、斑片影气漏：纵隔积气、气胸肺淤血致纹理增粗、心脏影扩大肺气肿、肺不张、肺大泡、脓胸、肺脓疡,胸片特点,25,诊断要点,病史（母亲疾病，脐带，羊水，胎盘，产程，胎龄）呼吸困难开始时间呼吸困难伴随的症状病情演变过程体格检查常见病因X线特点鉴别诊断,26,诊断要点,病史胎龄羊水量、性质羊膜早破、母亲感染母亲孕期病史：糖尿病、妊高征胎盘、脐带、分娩方式、产程围产期缺氧史，吸入史地塞米松应用,27,诊断要点,呼吸困难开始时间RDS湿肺吸入综合征宫内感染性肺炎,严重心肺畸形张力性气胸膈疝,28,诊断要点,体格检查肤色：青紫、苍白、发灰指甲青紫与呼吸困难、哭闹关系胸廓饱满、腹部凹陷呼吸困难性质罗音,29,诊断要点,胸片特征双侧对称性、均匀性阴影：点、片、淡薄、索条、纹理粗伴随：支气管充气征、肺不张、肺气肿、气漏,30,诊断要点_辅助检查,RDS：泡沫试验肺炎：血培养、CRP、血常规羊水、胎盘培养或病理检查新生儿体表拭子培养、胃液培养,31,诊断要点_动态观察,症状体征胸片,32,呼吸窘迫综合征,泡沫稳定试验羊水、胃液或气管分泌物（1h内）：羊水0.5ml+等量95%酒精，震荡15s，静立15min(-)：无泡沫，(+)：试管周边1/3有小泡沫层(+)：周边1/3至整个管周有一层泡沫(+)：试管上部有较厚泡沫层判断：(-)支持诊断，(+)(+)可疑，(+)可排除,33,诊断思路,34,.,早产儿,RDS湿肺肺炎,母亲病史促肺成熟分娩方式泡沫试验？,胸片：均匀不均匀,未促肺成泡沫试验(-)(+)胸片均匀改变,RDS湿肺需动态观察病情及胸片,RDS进行性加重湿肺逐渐减轻,35,足月儿,湿肺吸入肺炎,母亲病史分娩方式羊水性质清理呼吸道史,胸片：对称、均匀肺不张、气肿,剖宫产胸片均匀或淡薄或叶间积液,湿肺,母亲感染史羊水浑浊、臭胸片不均匀、肺不张,肺炎,母亲妊高征围产窒息羊水性质、吸入史胸片不均匀、肺气肿,吸入,RDS？,36,病例一,男，生后1h出生时间：2009年2月20日12am入院时间：2009年2月20日1pm,37,.,现病史,主诉：生活能力低下1hG1P1，双胎之大，30+5w，母亲慢性高血压，羊水少，重症先兆子痫，剖宫产出生体重2000g，无宫内窘迫及生后窒息，羊水脐带胎盘无异常。胃液泡沫试验（+）,38,体格检查,R:60次/分钟HR:150次/分钟面色白，反应欠佳，口周发绀，呼吸规整，有呻吟、吐沫、三凹征，双肺呼吸音减低，闻及少许细罗音心律齐，心音有力，胸骨左缘/6级收缩期杂音腹软，肝肋下1cm四肢肌张力稍低,39,生后2.5小时,40,生后4小时,41,诊疗经过,入院后血氧饱和度不能维持，予气管插管机械通气入院后7小时予气管内滴入PS，360mg（180mg/kg）入院5天撤机诊断RDS,42,生后9小时,43,生后19小时,44,病例二,出生时间2011-7-177:00pm收治时间2011-7-179:30pm,45,.,病史,出生2.5h主诉：呼吸困难2.5hG1P1，39w，自然分娩，出生体重3100g生后无自主呼吸，清理呼吸道吸出粘稠羊水经复苏生后5min有哭声，呼吸困难。5min评8分,46,查体,T35.3RR108次/minHR160次/min反应差，发绀，四肢凉三凹征(+)，双肺呼吸音粗，闻及较多细湿罗音；心（）；肝肋下2.0cm；四肢肌张力低,47,血气分析,上呼吸机,48,治疗,入院3h予呼吸机SIMV方式，3d撤机入院10h有惊厥发作诊断MASHIE,49,第1张,50,第2张,51,第3张,52,第4张,53,病例三,男，年龄：18小时出生日期：2012年5月17日6pm住院日期：2012年5月18日12am,54,.,现病史,主诉：呼吸困难18hG2P2，39w，剖宫产，出生体重2650g无窒息，母孕期羊水多，清理呼吸道较多羊水生后开始出现青紫、三凹征明显，反应差，予吸氧，血氧饱和度反复下降而转入我院。,55,入院查体,T36.0，P138次/分，R52次/分，反应略差，口周、甲床发绀，呻吟、吐沫，三凹征明显，呼吸急促，双肺呼吸音低，可闻及中小水泡音，心律齐，心音有力，无杂音。肝肋下1.5cm，脾肋下及边，四肢肌张力正常。,56,生后2小时,57,生后3天,58,诊疗过程,头罩吸氧后青紫消退，于入院2天始呼吸困难减轻，肺部罗音减少，3天呼吸困难及肺部罗音均消失。血气入院时为代酸，当天纠正出院诊断：吸入综合征代谢性酸中毒,59,病例四,外院病历资料出生时间：2004.11.112pm入院时间：2004.11.117pm,60,.,患儿,男,生后5小时G1P1，40+1w宫内窘迫史，生后无窒息，羊水粪染生后即呼吸急促，血气示代酸，胸片示右肺大片高密度影，由外院转入。查体：R67次/分，P134次/分，SpO260%，反应欠佳，全身皮肤粪染，呻呤，三凹征(+)，胸廓隆起，双肺未闻及罗音。心(-)，腹平软，四肢肌张力可。,61,62,63,诊断：胎粪吸入性肺炎入院后头罩吸氧下SpO2有不稳定，血气型呼衰，胸片示右肺节段性肺不张，可疑气胸，予CPAP辅助呼吸。呼吸困难持续，CPAP下SpO270-80%，左侧胸廓饱满，胸片仍不除外气胸，但胸外会诊及放射科报告不支持气胸，故经家长同意，予气管插管IMV辅助呼吸。UCG示肺动脉压力64mmHg，予硫酸镁。,64,65,66,生后28小时HR降至60次/分。心音低钝，遥远，BP45/20mmHg，予DA静点。呼吸困难加重，再拍胸片示典型气胸，胸外科建议胸穿，家长拒绝。半小时后家长放弃抢救，临床死亡。,67,68,