糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用PPT课件.ppt

糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用,.,皮质类固醇局部病灶注射是临床疼痛治疗常用手段,自从1952年RobecciandCapra首先应用氢化可的松神经根周围注射治疗腰椎间盘突出症以来，皮质类固醇局部注射已广泛用于各种脊柱病变引起的颈肩、背痛，包括神经根病变、椎管、椎关节病变等，取得许多成功的经验。,神经根炎症发病机制,在神经根病变部位，SP、磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成增加，从而增强脊髓背角神经元的反应性，使中枢对疼痛的敏感性增加。,皮质类固醇治疗机制,1.抑制磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成，具有抗炎作用和稳定细胞膜作用。2.抑制受损感觉神经异常放电，从而阻止疼痛神经纤维的传递。,皮质类固醇治疗机制,3.直接作用于病变神经根部位，减轻神经根的水肿，改善损伤神经根的血流量。4.作用于神经膜，直接阻断脂质过氧化，有效阻止痛敏、超敏状态的进展，从而缓解神经根炎性疼痛，改善神经根病变患者的症状。,皮质类固醇治疗机制,5.稳定细胞膜Ca“通道促进Ca“外移减轻Ca2+超载后引发的一系列有害反应。,适应证,主要是神经根及骨关节病变引起的疼痛1、慢性颈肩、背痛。疗效最好的是神经根型颈椎病、椎间盘突出症，尤其是伴有根性神经痛、坐骨神经牵拉试验阳性的椎间盘突出症。2、急性神经根痛、椎间盘突出症，神经根性痛复发加重的慢性背痛以及慢性颈椎关节病变3、四肢骨关节病变及软组织疼痛,合理使用,如何有效地实施皮质类固醇局部病灶注射治疗涉及以下几个方面：1、正确地选择皮质类固醇制剂的种类与剂量、注射容积及配伍、给药次数及间隔、确定注射部位以及是否在x线透视引导下操作等。,合理使用,2、制剂的选择和用药方案（1）不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂，因为可溶解的皮质类固醇制剂有以下缺点：可迅速从椎管清除。在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏。,合理使用,（2皮质类固醇的混悬液制剂不易溶解，在神经根病变部位停留时间长，可有效延长镇痛作用时间，而且安全有效。虽然从理论上说，受损神经根周围的皮质类固醇剂量越大，止痛作用应越强，但理想的药物剂量与剂型尚未确定。,临床常用的用药方案,皮质类固醇+局麻药皮质类固醇+局麻药+维生素B12可用于不同部位的疼痛治疗。,常用注射部位,颅神经：三叉神经、舌咽神经脊神经：根、干及周围神经关节腔激痛点硬膜外隙介入治疗,皮质醇分类(GCS),常用处方,得保松1ml+2%Lidocain1-3ml+VitB120.5mg用N.S稀释至5-12ml(1-2个部位).地塞米松5mg+2%Lidocain1-3ml+VitB120.5mg用N.S稀释至5-12ml(1-2个部位).,得宝松药理特点,得宝松是复方制剂倍他米松磷酸钠2mg为水溶性，释放迅速二丙酸倍他米松5mg为脂溶性，难溶于水，释放缓慢抗炎作用强，起效迅速，作用持久。单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。,技术操作,多数医生赞成在椎管介入治疗时要进行硬膜外造影术，除了可确保注射液到达预期的病变侧和病变水平外，硬膜外造影术尚可使药物意外注入血管和蛛网膜下腔的危险降至最小。通过回抽的方法检测并预防药物误入血管内极不可靠，约有50的可能出现错误的阴性结果。,技术操作,一项调查显示，有部分医学中心赞成在施行硬膜外治疗时使用导管给药。放置硬膜外导管可在无透视引导的情况下使硬膜外间隙定位错误降到10以下，而不使用导管定位时失败率可达26一53。,技术操作,定位在接近受损神经根的水平，当穿刺针进入硬膜外间隙或病灶注射药物时，患者可能出现异感或疼痛短暂加重的情况。鞘内注射皮质类固醇可能产生神经毒性，注射前先给予小剂量局麻药试验剂量以排除误入蛛网膜下腔的可能，5分钟内若无脊麻征，方可注入皮质类固醇制剂。1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处。局麻药作用减退后，患者神经症状可能再现甚至短暂的加重，之后症状再逐渐改善。,技术操作,治疗1至数周后应对患者再次进行评估，若症状显著改善，无需再次进行注射治疗，因为许多患者的症状即可持续好转。若首次注射后症状无改善，特别是注入皮质类固醇+局麻药后症状无明显缓解者，理应再次进行治疗。这可能是因为药物未能到达病变神经根部位，对此可以选择再次治疗2-3次，并在治疗后13周重新评估，如继续好转，完全可以结束治疗。,疗效评估,治疗前应就患者的疼痛程度进行评估，内容包括以下半定量指标：弯腰的程度、引起疼痛时抬腿高度、VAS评分等，以便于在治疗后对照判断治疗的效果。对急性神经根痛、椎间盘突出症、慢性背痛神经根痛复发的患者成功率较高。既往做过背部于术、症状仍长期存在者，成功率较低。椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者，皮质类固醇注射成功率极低。,治疗成功与临床症状体征间具有良好的相关性，而影像学检查与治疗结果间相关性极差。,治疗前坚持进行核磁或CT检杳可能并非必要，除非需要鉴别诊断以排除可引起神经根症状的肿瘤等。在西方国家，已有超过7000例报道证实ESI可有效治疗坐骨神经痛。对腰、骶段ESI的随机对照研究仅发表了13项，结果表明腰、骶段硬膜外注射相比无显著差异。,安全性,因为药物直接作用于受累的神经及其周围组织，药物全身性副作用的发生率极低。但随着施行注射次数与频率的增加，风险会显著增加。,皮质类同醇作用于椎管和神经根局部的安全性也得到研究者的重视。临床资料提示ESI可能引起无菌性脑膜炎，但无永久性后遗症。动物实验在3周内对大鼠进行4次ESI，与硬膜外注射盐水组相比，在组织学异常方面没有差别，而且也没有出现神经功能障碍。,临床试验中，硬膜外注射皮质类固醇制剂后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在。,临床资料表明，对ESI神经后遗症的担忧仅源于对鞘内注射危险性的认知。多次鞘内注射甲基强的松龙后曾有蛛网膜炎的报道，现已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响，这种对神经传导的不良影响仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的。迄今尚无ESl引起蛛网膜炎的报道，这一点非常重要。,禁忌证及注意事项,基于目前资料，临床应用有以下禁忌：1、全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用。2、中度糖尿病患者3、严重的高血压、心脏病4、严重的胃溃疡5、严重的骨质疏松,禁忌证及注意事项,6、有严重的精神病和癫痫病史者7、肾上腺皮质功能亢进8、妊娠初期及产褥期9、骨折与创伤修复期10、角膜溃疡,禁忌证及注意事项,避免蛛网膜下腔注射。倡导先注射试验量的局麻药，若有硬脊膜穿破的征象，立刻停止操作。使用中等量皮质类固醇剂量，并尽量减少穿刺次数。应以患者对治疗的反应为依据决定是否需要进行再次注射，避免一味坚持预先制定的治疗方案。,禁忌证及注意事项,提倡循证医学（EvidenceBasedMedicine)，对于新技术或对技术进行改进，应先使用标准化的临床研究方案进行评估，而非根据经验臆断。,临床研究证明，对神经根病变引起的疼痛选用不易溶解的皮质类固醇有优点：1、用于局部疼痛治疗安全有效。2、疼痛缓解率较高，使用时选择合适的定位和操作方法，可获得最佳的疗效。,副作用,皮肤萎缩、变白精神兴奋失眠月经失调肌腱断裂,临床合理应用的原则,掌握此类药物的作用特点和不良反应。正确选择适应证，当适应证与禁忌证并存时，应权衡利弊慎重决定。合理选择药物的剂型及给药途径，以提高疗效，减轻不良反应。,临床合理应用的原则,用药过程中，要根据患者病情的变化，药物的实际疗效与出现的不良反应而随时调整剂量。在给药方法上应考虑到肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律