医药健康经尿道输尿管镜技术硬性输尿管镜.ppt

经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜）,上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科,历史,1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入输尿管1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘米的专门用于输尿管的膀胱镜，1980年长度39厘米的的KarlStorz输尿管镜问世,基本设备,输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统,硬性、半硬性输尿管镜,分体式(interchangeable)、一体式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)长式镜、短式镜物镜角度：056102570（常用5610）外径：614Fr工作通道：36Fr,输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备,输尿管扩张设备,诊断治疗用设备,活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备,输尿管解剖组织学特点,正常输尿管长2530cm，S状，直径25mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（12层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（56层细胞）肌层厚输尿管壁段90135角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维,适应证（一）,为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察,适应证（二）,为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管异物取出输尿管肿瘤切除,禁忌证,急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术、外伤、放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术,术前准备,了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备,麻醉与体位,根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术均应采用膀胱截石位,输尿管扩张方法,输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张法,输尿管镜放入方法,留置安全导丝（或输尿管导管）的作用指导作用、保障作用、协助作用插入输尿管镜方法：直接放入挑起导丝按压导丝旋转输尿管镜180在输尿管内前进要点沿生理弯曲始终看到管腔或导丝,输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施,视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放入输尿管导管；异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张,输尿管镜治疗输尿管结石,适应证：输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后ESWL后石街影响因素：结石部位、大小、停留时间成功率：上段22%60%中段36%83%下段84%99%。结石较小可以用异物钳或套石蓝取出较大结石采用碎石,常用碎石方法,超声碎石（不可弯曲）液电碎石（可弯曲）激光碎石（可弯曲）气压弹道碎石（不可弯曲）电子弹道碎石（不可弯曲）,超声碎石,原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量探头：实心直径较细(2.5Fr)中空直径大并可连接负压吸引装置特点：只用于直式工作通道须接触结石才能碎石需连续冲水冷却,液电碎石,原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石特点：软式探头1.66.0Fr可用于硬性或软性输尿管镜碎石时探头尖端应离开结石1mm左右探头尖端距窥镜过近易输尿管镜接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。,弹道碎石,原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr仅用于直式工作通道单发、连法部分设备可应用负压吸引结石易移动术后留置或不留置支架管,激光碎石,原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的激光源：Ho:YAG特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr4Fr即可顺利通过。光纤必须与结石接触才能将结石击碎须保护眼睛,输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）,单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查输尿管中下段单发表浅小肿瘤孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者输尿管肿瘤局部治疗后随访观察,输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）,输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤电切输尿管镜肿瘤激光切除,输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）,可能情况下诊断治疗一次完成小肿瘤活检后电灼即可边观察边推进，发现病变先取活检切除深度以切平为度避免损伤对侧黏膜或切除一周是否需后续治疗待病理结果术后留置D-J管3月,治疗输尿管狭窄（病人选择）,先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗,治疗输尿管狭窄（常用方法）,输尿管狭窄扩张输尿管狭窄内切开输尿管网状支架置入,输尿管狭窄内切开,条件：良性病变，可通过导丝方法：气囊扩张电切开冷刀内切开激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG术后处理：留置D-J管3月成功率70%以上,输尿管网状支架置入,支架种类：菱形网状、编织网状制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金规格：长度2060mm，直径46mm条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外1cm,输尿管镜术后支架管应用,简单手术可不留支架管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管35天输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D-J管3个月输尿管狭窄术后留置D-J管36个月,并发症,输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染,输尿管损伤,发病率在311%损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱部位：上段和末端多见原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关预防措施：正确选择适应症和治疗方式避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术留置安全导丝处理：一般情况下留置D-J管3个月后即可输尿管完全离断时应及时改开放手术,尿外渗,原因：输尿管损伤高压冲水预防：防止输尿管损伤发现穿孔立即终止手术处理：留置支架管预防感染,输尿管狭窄,输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗发生率23%,感染,原因：高压冲洗液体反流和外渗暂时性输尿管引流不畅预防：严格无菌操作术后留置支架管适量应用抗菌素,）“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、“慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。1慢性糜烂性胃炎内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。2慢性胃炎的癌变对于胃溃疡发生癌变，人