甲旁亢讲座医学PPT课件.ppt

原发性甲状旁腺机能亢进症,.,正常甲状旁腺的外观,甲状旁腺机能亢进症定义,甲状旁腺激素（PTH）分泌过多引起的骨和钙、磷代谢紊乱为主的全身性疾病。,PTH的生理、生化,PTH的分子结构和合成过程PTH分泌的调节PTH分泌的生理节律PTH的代谢及分子形式,前PTH原（115肽）-胞浆核糖体,PTH原（90肽）-粗面内质网,全分子PTH（84肽）-高尔基体,PTH的分子结构和合成过程,PTH的生物活性全部集中在氨基端134个氨基酸上！,PTH分泌的调节因素1.血钙浓度：短时作用、长期作用。2.1，25双羟维生素D：负反馈作用。3.镁：镁的调节能力远不如钙。4.磷：刺激作用。5.锂：促分泌。6.乙醇：可抑制PTH的分泌,16,20,24,4,8,10,PTH,时间,PTH分泌的昼夜节律,PTH的代谢及分子形式PTH在血中存在数十种片段。1.全分子PTH(PTH184）.2.N端PTH（PTH134）.3.C端PTH（C-PTH）.4.中间段PTH（M-PTH）.PTH184和部分C-PTH是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH184在肝脏的裂解产物。,各种分子形式PTH的特点,分子形式生物活性半衰期清除部位,PTH184全效25min2/3在肝，1/3在肾PTH134全效24min肝C-PTH无2030min肾M-PTH无2030min肾,甲状旁腺机能亢进症-分类,1,原发性甲状旁腺机能亢进症（Primaryhyperparathyroidism，PHPT)2.继发性甲状旁腺机能亢进症（Secondaryhyperparathyroidism）3.三发性甲状旁腺机能亢进症（Tertiaryhyperparathyroidism）4.假性甲状旁腺机能亢进症（Pseudohyperparathyroidism）.,原发性甲状旁腺机能亢进症,甲状旁腺自主性分泌过多PTH所致。,流行病学,1.原发性甲旁亢是高血钙的第一原因，其发病率在美国高达5.1/10000，是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少。2.人群分布:国外诊断病例以6070岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。3.80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。,ThenumberofoperationinahospitalofSydney,甲状旁腺瘤的手术标本,甲状旁腺瘤细胞的显微镜下观,PTH的生理作用,病理生理,1.骨吸收和骨形成都增强,但骨吸收骨形成-骨质发生普遍疏松;2.持续血钙过高可引起：异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜；刺激胃泌素分泌，形成消化道溃疡；激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性胰腺炎；改变中枢神经系统的稳定性。,临床表现,临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系，消化系4组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，不能叙述明确的发病时间。,高血钙症状,中枢神经方面：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。神经肌肉系统方面：病人易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚。胃肠胰系统：高血钙可伴有胃肠道平滑肌张力降低；10%24%病人有溃疡病。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管内，激活胰蛋白酶原，约5%10%病人有急性或慢性胰腺炎。临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。,骨骼病变,典型病变是广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。,女，56岁，骨痛一周，由蹲位起立骨折，血钙3.3mM,PTH1234pg/ml,.,手指骨皮质吸收是特征,泌尿系症状,可影响肾小管的浓缩功能;可发生反复的肾脏或输尿管结石;可发生肾钙盐沉着症;可发生肾功能不全和尿毒症。,其他,软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。,实验室检查,1.血清总钙及游离钙测定：少数患者其中一项或所有二项指标均可以持续正常。所以对可疑患者应多次测定空腹血钙浓度，对血钙浓度正常者应注意是否有VitD缺乏，肾功能不全，胰腺炎，甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症。,2血清磷3血清碱性磷酸酶（AKP）4血清PTH测定,524小时尿钙排量：饮食中钙摄入量对尿钙排量影响很大，所以低钙饮食试验更为可靠，方法是饮食中限钙为3.75mmol/日以下，共35天，在试验期仅饮蒸馏水，不用牙膏刷牙，若3.75mmol（150mg）则应高度怀疑此病。624小时尿磷排量及肾小管磷回吸收率24小时尿磷排量增多，肾小管磷重吸收率下降，一般会降到7683%或以下（正常成人参考值84%96%）。,7钙负荷PTH抑制制试验：对诊断困难的病例，可给予元素钙4.0mg/Kg/h静脉均速滴注2h，在此2h内每20分钟取血测血总钙或游离钙及PTH。,8X线检查：普遍性骨质疏松，颅骨呈颗粒状吸收,指趾骨有骨膜下吸收，牙周膜下牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎，囊肿区易发生病理性骨折，有时易误诊为溶骨性肿瘤。由于骨矿化受阻，至少半数患者有骨软化表现：假骨折、骨盆变形。,骨密度测定有提示作用,定性诊断,根据病史，临床表现，实验室检查一般都能作出诊断，但不典型、早期轻型病则需测血游离钙浓度，钙负荷PTH抑制试验。,定位诊断,甲状旁腺的解剖位置及数量变异很大，尤其是下甲状旁腺。B超的敏感性可达80%左右，但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变；99m锝和201跎双重同位素减形扫描，可进一步提高检出率到92%;CT对颈部甲状旁腺瘤的探测并不优于B超，但可探测前上纵隔肿瘤。如经上述方法仍未找到病灶;选择性甲状腺静脉取血测PTH，血PTH峰值点能反映腺瘤的位置，如各个取血点PTH无明显差异则提示病变为腺体增生或肿瘤位于纵隔。,甲状旁腺瘤的同位素显像,鉴别诊断,高钙血症：需与多发骨髓瘤，溶骨性转移性骨肿瘤、假性甲旁亢（异源PTH综合征）、结节病、维生素D中毒、甲亢和良性家族性高钙血症相鉴别。骨骼异常：需与原发性骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良鉴别。,治疗,腺瘤切除。增生切除3又1/2个腺体；也可以4个腺体全切+部分腺体自体移植。,手术治疗的近期效果,甲旁亢手术指征NIH2002Consensus,1.典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙;2.Ca高出正常上限1mg/dl以上;3.尿钙400mg/24小时;4.Ccr比年龄性别相应的对照组降低30%以上;5.任何部位BMD的T值-2.5SD;6.age50岁7.病人主动要求,内科治疗avoidlow-&high-calciumdiet.不推荐磷口服治疗，以免异位钙化。绝经后病人Estrogen,SERMAlendronate改变CaSR的药物CaRagonist,CalcimimeticAMG073可以降低血Ca,PTH.,甲状旁腺癌,占0.5%-4%.有RB基因(retinoblastomatumorsuppressorgene.)缺失.没有特征性，但血钙高（一般3.2mM）,症状重、进展快，及肿块质地