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头颈部影像学苗延巍大连医科大学附属一院,第二章鼻与鼻窦,第一节检查方法一、平片检查1、鼻骨平片侧位、轴位2、鼻窦平片（1）柯氏位：额窦、前组筛窦（2）瓦氏位：上颌窦（3）颅底位：蝶窦（4）视神经孔位：后组筛窦,第一节检查方法二、CT1、横断面扫描：眶耳线23mm层厚软组织窗：300400Hu/2040Hu骨窗:30004000Hu/400Hu2、冠状面扫描：观察上、下壁，窦口鼻道区：上颌窦口、筛漏斗、筛泡、钩突、半月裂、中鼻道,第一节检查方法三、MRI对软组织病变显示较好，而对骨质、钙化的显示不如CT。,第一节检查方法四、造影检查对于血管性病变可以采用血管造影检查；上颌窦造影、囊肿造影目前很少应用。,第二节应用解剖1、鼻（1）外鼻：骨部鼻骨、上颌骨鼻突、额骨鼻突软骨部（2）鼻腔,第二节应用解剖1、鼻（2）鼻腔鼻中隔筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨鼻甲上、中、下鼻道,第二节应用解剖2、鼻窦前组鼻窦：额窦、上颌窦、前组筛窦开口于中鼻道后组鼻窦：蝶窦、后组筛窦开口于上鼻道（1）上颌窦锥形，六个壁前壁：尖牙窝，骨质薄后壁：与翼腭窝比邻内侧壁：上颌窦开口于中鼻道上壁：眶下壁下壁外壁,第二节应用解剖2、鼻窦（2）筛窦前组：经半月裂孔开口于中鼻道后组：经蝶筛隐窝引流入上鼻道外侧壁：纸样板内壁：鼻腔外壁，附有上、中鼻甲以及钩突前壁：额骨、鼻骨嵴、上颌骨额突后壁：蝶窦前壁,左筛窦鼻甲气房,第二节应用解剖2、鼻窦（3）额窦：变异较大，多不对称前壁：额骨外板后壁：额骨内板，为前颅窝前壁，导静脉通入硬膜下腔底壁：内侧有窦口，经鼻额管和前组筛房与中鼻道相通,第二节应用解剖2、鼻窦（4）蝶窦：上壁：鞍底侧壁：薄，接近海绵窦、颈内动脉前壁：筛窦后壁后壁：蝶骨体,第三节正常表现平片：1、鼻部：鼻骨鼻额缝、鼻上颌缝、鼻睫神经沟鼻腔梨状孔鼻中隔鼻甲：中、下甲显示清晰，上甲显示不佳外鼻软组织,第三节正常表现平片：2、鼻窦：透亮度与眼眶相仿上颌窦筛窦额窦蝶窦,第四节常见疾病一、炎性病变二、囊肿三、肿瘤四、外伤,第四节常见疾病一、炎性病变（一）化脓性鼻窦炎（二）炎性肉芽肿（三）变应性鼻窦炎,（一）化脓性鼻窦炎1、概述（1）病因：临近组织感染：鼻炎、咽喉炎、扁桃体炎、牙源性窦口堵塞：炎症、息肉、肿瘤等上颌窦发病率最高，其次为筛窦。,（一）化脓性鼻窦炎1、概述（2）病理：急性：黏膜充血，分泌物增多、潴留；慢性：黏膜纤维组织增生、息肉样变，骨质吸收、破坏或反应性增生（3）临床：鼻塞、流脓涕、头痛、局部压痛,（一）化脓性鼻窦炎1、影像学表现（1）平片：共同表现窦腔密度均匀增高、混浊窦内出现液平面窦壁黏膜增厚，多均匀窦壁骨质吸收或增生、硬化,左上颌窦炎,炎症,右上颌窦炎,右上颌窦炎,右上颌窦炎,（一）化脓性鼻窦炎1、影像学表现（1）平片：各自表现上颌窦炎：多双侧发病；单侧病变者需注意有无除外牙源性感染。额窦炎：单侧发病居多；慢性期骨质硬化居多。一侧多鼻窦炎症要注意中鼻道窦口通道是否堵塞。双侧全组鼻窦炎，骤然发作，骨质正常，应考虑变应性鼻窦炎。,左鼻息肉伴左上颌窦炎、筛窦炎,右鼻息肉伴炎症,右鼻息肉伴上颌窦炎,炎症,炎症,炎症,上颌窦炎,（二）炎性肉芽肿真菌病、硬结病、结核、梅毒等1、鼻真菌病（1）概述曲霉菌、毛霉菌、念珠菌为常见致病菌；发生在机体抵抗力下降时；多单侧发病，以上颌窦多见，筛、蝶窦次之，额窦少见；分为：非侵袭性：局限于黏膜内侵袭性：侵入动脉，引起血管炎症，导致黏膜和骨壁坏死、破坏，甚至累及周围组织。,（二）炎性肉芽肿真菌病、硬结病、结核、梅毒等1、鼻真菌病（1）影像学表现平片：鼻腔或窦腔内软组织肿胀，点状或斑块状钙化为特征表现；鼻甲肥大；窦腔内无积液；窦壁骨质破坏。CT：鼻腔或窦腔内软组织肿物，增强后部分可有强化；钙化,霉菌,霉菌,（二）炎性肉芽肿2、鼻硬结病（1）概述是一种传染性肉芽肿，有鼻硬结杆菌所致；前鼻首发，其次为前、后鼻孔，逐步累及鼻窦、咽、喉、气管；病程长，可达2030年；鼻塞明显，鼻孔狭窄，鼻变形等；（2）影像学表现缺乏特征性。,（二）炎性肉芽肿3、恶性肉芽肿（1）概述病因不清，也称坏死性肉芽肿、Wegener肉芽肿；分局限型和系统型两类；青壮年多见，男多于女；局部症状：鼻、口、面、咽黏膜溃疡；全身症状：肺炎、肾炎、脾大、关节炎、皮肤出血、斑疹（2）影像学表现鼻腔、鼻窦密度增高，黏膜增厚，骨质广泛破坏。,（三）变应性鼻窦炎,二、囊肿（一）粘液囊肿mucocele（二）粘膜下囊肿submucosalcyst,（一）粘液囊肿mucocele1、概述病因：窦口堵塞，分泌物大量潴留；粘膜分泌物的蛋白含量过高，引起的生物化学和免疫反应。病理：囊肿壁为鼻窦黏膜，上皮化生，炎细胞浸润；囊液可为浆液、黏液或混有血样物质；囊壁骨质吸收变薄、破坏；窦腔扩大。临床：多发生于筛窦或额窦，上颌窦和蝶窦少见；单侧；头痛、眼球压迫症状等。,（一）粘液囊肿mucocele2、影像学表现（1）平片：窦腔透亮度减低、混浊（少数透亮度增高）窦腔扩大：晚期共有的表现窦壁骨质改变：变薄、吸收、破坏、消失筛窦：眶内壁“鸟嘴样”改变特征性改变（2）CT（3）MRI,左额窦、筛窦、上颌窦黏液囊肿,（二）粘膜下囊肿（潴留囊肿）1、概述病因：粘膜分泌物在腺泡内潴留而形成（粘膜下积液）。病理：无明显囊壁上皮，属假性囊肿；囊内为浆液；多发生于上颌窦；单发，也可双侧发生；临床：多无症状，偶有头痛。,（二）粘膜下囊肿（潴留囊肿）2、影像学表现（1）平片上颌窦底部半圆形软组织影，边缘光滑锐利；窦壁骨质无异常；黏膜无异常。注意与前鼻、上唇等正常结构相鉴别（2）CT：水样密度（3）MRI：长T1、长T2,囊肿,左上颌窦黏膜下囊肿,左上颌窦黏膜下囊肿,蝶窦囊肿,（三）其他囊肿上皮样囊肿牙源性囊肿：含牙囊肿、齿根囊肿鼻腭囊肿、腭正中囊肿等,上颌窦含齿囊肿,上颌窦含齿囊肿,三、肿瘤（一）良性肿瘤：1、乳头状瘤2、骨瘤3、血管瘤4、息肉5、纤维瘤、骨化纤维瘤（二）恶性肿瘤1、癌2、肉瘤,（一）良性肿瘤1、乳头状瘤papilloma是以上皮明显增生和其下结缔组织少量增殖为特征的赘生物，可能与病毒感染有关，是一种真性上皮肿瘤。外生性：带蒂，多起自鼻前庭或鼻中隔前下部内翻性：向黏膜下基质内翻转生长，多起自鼻中道外侧壁，常累及一侧筛窦、上颌窦男多于女；鼻塞、鼻出血、流涕、失嗅等切除易复发；5%15%恶变,（一）良性肿瘤1、乳头状瘤papilloma影像学表现：平片：鼻腔软组织影增厚或肿块肿瘤较大时，鼻中隔偏移鼻中隔、鼻侧壁骨质吸收伴有阻塞性鼻窦炎临近的鼻窦骨质若有破坏，应考虑恶变的可能,（一）良性肿瘤1、乳头状瘤papilloma影像学表现：CT：鼻腔和/或同侧鼻窦软组织肿块，略高密度，混杂有小低密度，呈蜂窝状；内可有点、条状钙化；增强无或轻度强化肿瘤较大时，鼻中隔偏移鼻中隔、鼻侧壁骨质吸收伴有阻塞性鼻窦炎临近的鼻窦骨质若有破坏，应考虑恶变的可能MRI：呈T1WI等、T2WI高信号,（一）良性肿瘤2、骨瘤额窦多见，筛窦次之，上颌窦和蝶窦少见。分为致密型、松质骨型和混合型。影像学：致密型：均匀一致的高密度骨块松质骨型：骨小梁构成，绕以皮质白线,左额窦骨瘤,3、鼻及鼻窦息肉病因：变态反应、慢性炎症。多见于筛窦和上颌窦，且易进入鼻腔内，常多累及双侧鼻窦。影像学：平片：鼻腔/后鼻孔软组织影增厚；病侧鼻窦透过度下降、混浊；CT：带蒂的软组织肿物为典型表现；MRI,左鼻息肉伴左上颌窦炎、筛窦炎,右鼻息肉伴炎症,右鼻息肉伴上颌窦炎,其他良性肿瘤骨瘤神经鞘瘤脑膜瘤巨细胞瘤骨纤维异常增殖症牙源性肿瘤,鼻腔错构瘤,良性成牙质细胞瘤,二、恶性肿瘤较良性肿瘤常见；以癌多见，60%80%发生于上颌窦，依次为筛窦、额窦，蝶窦罕见。肉瘤主要见于鼻腔，其次为上颌窦，以淋巴瘤最常见，纤维肉瘤次之。,恶性肿瘤的共同特点：软组织肿块明显，形态不规则，密度不均匀；肿瘤血供一般比较丰富，强化明显；骨质破坏出现的早，范围广泛，呈侵蚀状破坏；骨质破坏程度可能与窦腔扩大程度不相附。良、恶性肿瘤的影像学表现有相当的重叠,影像学检