痛病悟源PPT课件.ppt

痛病悟源(4)-带疱之痛,带状疱疹和水痘都是由同一种病毒，在儿童初次感染引起水痘，恢复后病毒潜伏在体内，少数病人在成人后病毒再发而引起带状疱疹，故被称为水痘带状疱疹病毒VZV在形态上与HSV相同。仅有一个血清型VZV没有动物储存宿主，人是唯一自然宿主，感染人有两种类型，原发感染水痘（varicella）和复发感染带状疱疹（zoster）。皮肤是病毒的主要靶器官。,水痘带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）,初次感染该病毒后，引起水痘，多见于从未感染过此病毒，无免疫力的易感人群，主要是小儿，6个月以上的婴幼儿及学龄前儿童水痘痊愈后，该病毒可长期潜伏在被感染者体内的神经细胞中，人体免疫功能低下时，病毒再度活动，诱发带状疱疹。,带状疱疹是成人、老年人或有免疫缺陷和免疫抑制患者常见的一种疾病，由潜伏病毒被激活所致,带状疱疹病毒特点-嗜神经性,病毒在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经移动到脊髓后根的神经节中，并潜伏在该处，宿主的细胞免疫功能低下时，病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹,带状疱疹病毒特点-嗜神经性,可扩散到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹，如眼、面神经麻痹以及胃肠道和泌尿道的症状。皮损能自愈，由于损伤除出现在局部皮肤外，感觉神经也同时受损，病毒优先侵犯神经髄鞘中的粗纤维，损伤的神经因脱髓鞘及瘢痕形成，易出现生物电流短路，异位放电、交互混传，出现电击一样的剧痛，导致神经中枢敏化，从而引起顽固的神经痛,传入纤维大致分为有髓和无髓纤维两大类在人类的皮肤神经中，大多是有施万细胞鞘包裹的粗大外周传入纤维，直径为614m无髓纤维的直径为0.22.0m,传入纤维的末梢部位，有髓和无髓纤维均脱去施万细胞鞘，发出许多局部分支,带状疱疹病毒特点-嗜神经性,有髓神经细胞的轴突部分是由髓鞘包裹着的髓鞘并不是完全包裹着轴突，它们是分节的。每一节大约有1mm长，节与节之间有一小段是裸露的部分，这些裸露的部分就被称为郎飞氏节其电阻要比结间小得多，在冲动传导时，局部电流可由一个郎飞氏节跳跃到邻近的下一个郎飞氏节。称为跳跃传导，极大地加快传导速度,带状疱疹病毒特点-嗜神经性,带状疱疹病毒特点-嗜神经性,受损皮肤行组织活检发现病变早期粗神经纤维变性后期细的神经纤维也可发生变性局部神经纤维的总数减少，以粗神经纤维的减少最为明显,带状疱疹病毒特点-嗜动性,病情反复时可能在别处出现皮疹；它在游走时很可能会对附近细胞产生刺激细胞增大，水肿，特别是头部及手臂部,带状疱疹病毒特点-嗜热性,疼痛部位有发热感皮疹热敷越坏，宜冷敷热敷会使周围微血管出血，有利于病毒繁衍生存,带状疱疹病毒特点-嗜时性,PM12AM3活动明显，睡觉中间如痛醒，须抹药一般人体在下午四点左右及夜三点左右免疫力较低，病毒易发作，此时用药效果佳,疼痛特点,带状疱疹病毒颗粒从感觉神经迁移至皮肤或皮下组织时引发受损皮肤疼痛可先于疱疹出现，也可同时或稍后于疱疹出现如果先出现疼痛，后出现疱疹，常误诊为心绞痛、胆石症、溃疡病、肾绞痛、阑尾炎、肋软骨炎、肋间神经痛等病疼痛的程度往往随年龄的增长而加剧疼痛可持续至疱疹消退后,疼痛特点,疼痛呈烧灼样、割裂样剧痛发生在背部、前胸肋间时，衣服摩擦、深呼吸均可引起疼痛加剧，患者常不敢正常呼吸疼痛影响睡眠，睡眠不好又可以加重疼痛，形成疼痛的“恶性循环”疱疹部位的皮肤常有感觉异常、痛觉过敏、痛阈减低或自发性疼痛等表现,疼痛性质,以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛大多数患者疼痛程度剧烈，难以忍受神经节炎症急性和炎性疼痛状态,疼痛的分类,感受性疼痛：由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称炎症性疼痛神经病理性疼痛：由于外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，一系列疼痛综合征,感受性疼痛的细胞机制,传入的疼痛信号可引起谷氨酸盐释放至伤害感受器与后角细胞形成的突触间隙。谷氨酸盐可以激活AMPA受体，但由于NMDA受体被镁离子阻断，所以谷氨酸盐对其没有作用,氯苯氨丁酸Baclofen,内啡肽,脑腓肽,阿片,可乐定,2-甲基-5-羟色胺,Midozalam,Citalopram西酞普兰,伤害感受器,后角细胞,BrookoffD.ChronicPainANewDiseaseHospPract(OffEd)2000;35(7):45-52,59.,痛觉过敏与异常性疼痛,痛觉异常（Allodynia）指正常情况下不引发疼痛的刺激引起疼痛,痛觉过敏（Hyperalgesia）对疼痛刺激反应强烈一种表现。痛觉过敏主要指对阈上疼痛刺激的反应增强，对非疼痛刺激引发的疼痛则为痛觉异常,thresholdstimulation(*5W10mec),2thresholdstimulation(*5W20mec),疼痛敏感性改变,伤害性感受的放大过程,特殊类型的带状疱疹,1、眼带状疱疹多为散发，以9-11月分发病多见。伴有同侧三叉神经第一支受累可见眼瞳红肿、结膜充血、水疱及痂皮可累及角膜形成溃疡性角膜炎，后因疤痕形成失明严重者可发生全眼球炎、脑炎、甚至死亡。,特殊类型的带状疱疹,2、耳带状疱疹又称Remsay-Hunt综合征VZV侵犯面神经及听神经所致疼痛和同侧面瘫，间伴重听、眩晕等可伴有发热、局部淋巴结肿胀进而腮腺炎,3、带状疱疹性脑膜炎病毒直接从脊髓神经前、后根向上逆行侵犯中枢神经系统多见于颅神经、颈或上胸脊髓神经节段受侵的患者,特殊类型的带状疱疹,表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍可有共济失调及其他小脑症状等,特殊类型的带状疱疹,4、内脏带状疱疹病毒由脊髓后根侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道或泌尿道症状侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚至或出现积液,特殊类型的带状疱疹,5.三叉神经带状疱疹由三叉神经的半月神经节或某一分支受水痘一带状疱疹病毒感染所致。常发生于三叉神经之第一支（眼支），三叉神经带状疱疹分布在有发的头皮、前额与上睑的皮肤；,有时侵犯第二支，病变分布在下眼睑，颊部及上唇,其特点为仅侵犯单侧，止于眼前额的中线形成和显的分界发病初期，三叉神经的分布区有剧烈神经痛、怕光、流泪等发病前局部皮肤先有灼痛，也可以无前驱症状,特殊类型的带状疱疹,指急性带状疱疹患者疱疹消退后疼痛持续经过3月者Watson和Loeser（2001）提出将急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为后遗神经痛,带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia，PHN),带状疱疹病人出现PHN预警因素,急性带状疱疹病毒感染期存在严重神经痛,严重的皮肤损害反映了严重的急性病毒感染，持续性疼痛的警示皮损愈后结瘢皮损区感觉机能不良,疼痛的前驱症状和体温超过38,带状疱疹后遗神经痛,带状疱疹后遗神经痛发生的确切机制未完全阐明,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了病毒感染急性发作后所遗留的神经组织内的炎症水肿和出血及瘢痕继发性外周和中枢神经系统异常改变有关,慢性痛可以导致:NMDA受体激活(3)阿片抵抗(6)中枢重构(8,9)疼痛的皮区分布界限紊乱(8)痛觉过敏(8,9)基因表达(8,9)神经的逆向放电(7),慢性痛的细胞机制,氯苯氨丁酸Baclofen,内啡肽,脑腓肽,阿片,可乐定,2-甲基-5-羟色胺,Midozalam,Citalopram西酞普兰,伤害感受器,后角细胞,AMPA,PHN发病率,10-19岁的发生率为4%20-29岁为2%30-39岁为15%40-49岁为33%50-59岁为49%60-69岁为65%70-79岁为74%,疼痛时间持续1年的可能性10-49岁组为4-10%50-79岁组为18-48%个别患者可长达10年或更久,急性带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄成正比,PHN多发部位,好发部位及比例分别为：头面部占15%颈项部为12%胸背部为55%腰腹部为14%骶尾部为3%全身性占1%左右,疼痛性质和发作频率,重度疼痛，常常难以忍受具有特征性临床的表现：自发性闪电样、刀割样或撕裂样发作痛，针刺样疼痛伴随持续性烧灼痛。自发性剧烈疼痛的频率为间断发作，缺乏规律性，大部分患者疼痛发作频率10次/min。与急性带状疱疹不同，急性带状疱疹后遗神经痛的患者涉及心理因素明显增加，短期内多数有自杀倾向,带状疱疹后遗神经痛临床类型,伤害性感受器兴奋型（Irritablenociceptorgroup）激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈去神经支配型（Deafferentationgroup）痹痛型：临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征，触痛明显；中枢整合型（Centralreorganizationgroup）：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，由于中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。,诊断要点,1急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常，局部可有色素改变。3疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4患区内有明显的神经损伤后遗症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚对生活失去信心,Q1为什么有些患者紧束样的难受感,后遗神经痛患者极少出现的不适感症状主要发生在腰部的前区原因是内部肠子上的神经损伤过重所致耐心治疗,Q2为什么有的患者疼痛时衣服都不能碰？,因为少数患者的皮肤神经末梢的外皮粗纤维大量被病毒破坏的结果，所以衣服不能碰，一碰就痛,Q3患者局部为什么出现抖动,约有0.5%的患者局部可能出现抖动，轻的一次抖510分钟，重的可抖动30分钟，甚至出现全身性的抖动原因是由于病毒向深层处游走，伤及了肌肉神经，从而产生不可自制的抖动,Q4疱疹患者可以洗澡吗？,可以不宜热水泡澡，宜淋浴淋浴时患部不宜用肥皂，浴后必须擦干后抹药,Q5为什么一般患者都是后背先好？,原因是前胸或前腰的内脏神经节上也有病毒侵袭，修复它们时间就变长,Q6香蕉对治疗带状疱疹有什么益处？,抗抑郁症作用：香蕉素有“快乐水果”之称，它所含有的泛酸等成分是人体的“开心激素”，能减轻心理压力，排解紧张，解除忧郁，而且睡前吃香蕉还有镇静作用。有益于皮肤：香蕉富含维生素A，能有效维护皮肤毛发的健康。特别是将香蕉皮贴敷在皮肤之上，有止痛、消除溃疡的作用。增加免疫力：由于香蕉含有丰富的维生素，香蕉的抗氧化能力很强，增强“香蕉族”自身的免疫力，特别是在容易感冒的季节，每天吃点香蕉，能为你的身体保驾护航。,Q6香蕉对治疗带状疱疹有什么益处？,辅助治疗便秘：香蕉所含的食物纤维很多，可以帮助刺激肠蠕动，特别对老人来说更是大有禆益。预防高血压和中风：香蕉含有大量的钾，但盐分比较低，而且有抑制血管紧张的作用，是最理想的降压和预防中风的食物之一。辅助治疗胃灼热：香蕉能保护人的胃黏膜，减少胃酸的分泌，因此胃不好的病人偶尔吃一些颇有好处。,Q6香蕉对治疗带状疱疹有什么益处？,辅助治疗贫血：香蕉的含铁量很高，富含胡萝卜素，刺激血液内血红蛋白的产生，有助于减轻贫血症状。香蕉属于寒性食品，切忌过量，每天吃12根即可，高血糖和肾功能不全者一定要少吃,Q7患者出现奇痒怎么办？,一般患者在治愈