牙拔除术.ppt

牙拔除术,牙拔除术：是一种常见的口腔外科手术，是指对经过治疗而不能保留，对局部或全身健康状况产生不良影响的病灶牙进行拔除。,牙拔除术,拔牙器械及使用,牙钳,钳喙：夹持牙的工作部分,关节：连接钳喙和钳柄的可活动部分,钳柄：由术者握持部分,拔牙器械及使用,上颌前牙钳：直线型，钳喙无喙突，拔切牙、侧切牙、尖牙。上颌前磨牙钳：又称万能钳，可拔除口腔内所有牙齿。钳喙中间较窄，且无喙突。,拔牙器械及使用,上颌6、7磨牙钳：牙钳中唯一分左右的牙钳，根据一边钳喙的喙突来分左右，不能根据钳柄分左右，喙突位于牙齿颊侧。,上颌8磨牙钳：钳喙短宽，且无喙突。钳柄类似上颌6、7磨牙钳末端有反折。上颌根尖钳：类似上颌8磨牙钳，但喙突比其长窄，钳柄末端无反折。,拔牙器械及使用,下颌前牙钳：又称鹰嘴钳，钳喙呈鹰嘴样，专拔下前牙。下颌前磨牙钳：钳喙无喙突。,拔牙器械及使用,下颌6、7磨牙钳：钳喙两边均有喙突，不分左右。牛角钳：只用于下颌6磨牙。主要用于拔除牙冠大部分龋损的下6.7，也可用于拔除根分叉的下8，对于三个根的下6，拔除效果特别好，钳喙呈牛角形，两喙从颊侧和舌侧伸至近远中牙根间，两喙汇合或者将近远中牙根分开后拔除。,拔牙器械及使用,下颌8磨牙钳：钳喙短而宽，无喙突。,拔牙器械及使用,拔牙器械及使用,拔牙钳的握持手法,拔牙器械及使用,牙挺,柄,刃,杆,按功能区分,牙挺,根挺,根尖挺,按形状区分,直挺,弯挺,三角挺,拔牙器械及使用,牙挺握持手法,拔牙器械及使用,使用牙挺注意事项：,拔牙器械及使用,拔牙器械及使用,微创拔牙器械,目的是使牙科手术尽可能的减少伤害。薄而锋利的工作端使得它能够压缩牙槽骨，切断牙周膜，轻柔的拔除牙齿，不需要牙铤撬动的力量。整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最低，愈合更快，医生和患者更少忧虑。,拔牙的适应症,拔牙的禁忌症,1.血液系统疾病：,a.贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。,b.白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞急性禁忌；慢性白细胞正常无幼稚白细胞可考虑,c.出血性疾病：1）血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。2）血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第、因子凝血时间偏高拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。,d.白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在22.5109/L，或白细胞总数在4109/L以上，患者可耐受拔牙及手术。,拔牙的禁忌症,2.心血管系统疾病：,术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科医生配合血压180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，术中备急救药品，内科医生协助，心电监护级或级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，或度房室传导阻滞一般可耐受手术。,心梗70%风心活动期,下列情况为禁忌或暂缓拔牙：,拔牙的禁忌症,拔牙的禁忌症,3.糖尿病：,血糖控制160mg/dl以下无酸中毒术前、术后抗生素使用,4.甲状腺功能亢进：,基础代谢率控制在+20以下脉搏100Bpm,5.肾脏疾病：,急性期暂缓拔牙慢性肾病，肾功能代偿期无明显临床症状术前、术后大量抗生素使用,拔牙的禁忌症,6.肝脏疾病：,急性肝炎不能拔牙慢性肝炎肝功能正常出、凝血时间正常术前给予VitKVitC等护肝药物注意严格消毒，防止交叉感染,7.月经期及妊娠期：,月经期应暂缓拔牙妊娠期前3月流产后3月早产禁忌妊娠期4，5，6月拔牙较安全,拔牙的禁忌症,8.急性炎症期：,部位范围全身情况手术难易,拔牙的禁忌症,9.恶性肿瘤：,位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后35年内，不能拔牙,10.长期抗凝血药物治疗：,因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。,拔牙的禁忌症,11.长期肾上腺皮质激素治疗：,长期使用此类药物肾上腺皮质萎缩机体应激能力及抵抗力下降危象发生(术后20h),术前与专科医生合作加大皮质激素用量术中减少创伤，消除患者恐慌术后预防感染治疗,12.神经精神疾患：,主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。,拔牙前的准备,一、病员术前的思想准备,牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。,二、术前准备,核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那颗牙？为什么拔？拔几颗牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字,三、患者体位,上颌牙：地平面45下颌牙：地平面平行高度：与术者肘关节平齐术者位于患者右前、后方,四、手术区准备,口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。,局部消毒：牙周洁治，过氧化氢擦洗，1:5000高锰酸钾，75%乙醇，1%碘酊,部位：口周及面下1/3,五、器械准备,主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。,拔牙的基本步骤,一、分离牙龈,拔牙的基本步骤,二、挺松患牙,放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点,三种力学交替使用杠杆原理（撬动）、轮轴原理（转动）、楔原理（楔入）,左手保护用力控制,拔牙的基本步骤,三、安放牙钳,选择正确的器械正确的握持方法钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部确认牙位是否正确，保护邻牙及软组织幅度频率,拔牙的基本步骤,四、拔除患牙,脱位方式：,摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外,扭转：适用于上颌123，下颌45（圆锥形根）多根牙，扁根牙禁用,牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式，前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及对合牙保护，防止意外损伤,五、拔牙创的处理,拔牙的基本步骤,首先牙脱位后，应及时检查牙根是否完整,断根的诊断:(1)牙拔除时异常声音(2)拔除的牙根尖是否平整、光亮(3)X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留,拔牙创处理1.搔刮牙槽窝，去除牙槽窝内的异物及肉芽组织2.牙槽窝复位3.去除过高的纵隔牙槽间隔、骨嵴4.如创口较大，或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口5.有出血倾向放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530min,六、拔牙后注意事项,拔牙的基本步骤,纱布30min2h后进食，温软为主24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊12d内避免剧烈运动7d后拆线体质差，创伤大，感染创，抗生素伤口疼痛，必要时给予止痛药,haveabreak,各类牙拔除术,单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转，向前下方牵引拔出,各类牙拔除术,扁根，分颊、腭2个根先颊向，后腭向摇动逐渐加力根尖细，避免旋转力,各类牙拔除术,均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细向颊反复摇动不能用旋转力,各类牙拔除术,根变异较大，术前必须拍X-ray片后方为疏松上颌结节，用牙挺向远中方向挺出牙钳先颊侧，后腭侧摇动动作轻柔，避免断根,各类牙拔除术,圆锥状单根颊舌向摇动，可用旋转力外上方牵引拔出,各类牙拔除术,单根圆锥形颊舌侧摇动，可略加旋转力颊侧上外方向牵引拔出,各类牙拔除术,下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚拔牙时先使用牙挺挺松牙钳反复多次颊舌向摇动颊侧上外方牵引拔出,各类牙拔除术,生长的位置、方向、牙根形态变异很大拔除前必须行X-ray检查，正位及颊向生长较易拔除,各类牙拔除术,阻力小，一般情况用牙钳拔除根吸收，变短保护恒牙，不要搔刮拔牙创,阻生牙拔除术,牙在颌骨内由于位置不当，受邻牙、骨或软组织阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出，被称为阻生牙或阻生齿。最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中阻生牙的发生率为20%。这种阻生牙和覆盖在它上面的牙龈之间，很容易藏污纳垢，孳生细菌，引起口臭、龋坏，当身体抵抗力下降时，常常会发生炎症。,下颌第三磨牙拔除术,第三磨牙是人类口腔中萌出最晚的一颗牙，往往在18-25岁才萌出。随着人类的进化，由于颌骨变小，而没有足够的位置，从而形成牙齿错位萌出，这种牙又叫阻生牙。它往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除，以防止进一步发炎。,下颌第三磨牙拔除术,（一）、应用解剖,1.颊侧骨板厚，舌侧骨板薄2.牙根与下颌神经管关系复杂3.内侧面有舌神经4.磨牙后区疏松结缔组织丰富，损伤后出血较多5.颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部6.下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱7.下颌第三磨牙的解剖变异很大8.常规应拍X-ray,下颌第三磨牙拔除术,适应症,与一般拔牙适应症相同预防第二磨牙牙体、牙周破坏防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生预防牙源性囊肿或肿瘤发生预防完全性骨埋伏阻生牙引起的原因不明疼痛预防牙列拥挤引起的咬合关系紊乱预防颞下颌关节功能紊乱正畸治疗、正颌治疗、修复重建、牙移植需要,下颌第三磨牙拔除术,禁忌症,与一般拔牙禁忌症相同智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲袋切除后能暴露牙冠第二磨牙不能保留时，智齿牙根尚未形成，可拔除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙完全埋伏颌骨内，与邻牙未相通，没有神经压迫无疼痛不适，可暂时保留,下颌第三磨牙拔除术,临床分类,高位：牙的最高部位平行或高于牙弓合平面,中位：牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙颈部,低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部,牙在颌骨内深度划分,下颌第三磨牙拔除术,根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类,垂直阻生；水平阻生；倒置阻生；近中阻生；远中阻生；颊向阻生；舌向阻生,下颌第三磨牙拔除术,术前检查,术前应常规询问病史及作详细检查。,1全身检查检查患者的全身情况，有否手术禁忌证。了解患者的年龄，年轻者骨质较富有弹性，去骨、分牙与拔除都较容易，手术难度较小。,2局部检查应详细周全，决定手术的最佳时机。(1)口外检查：注意颌面部软组织有无红肿、硬结、瘘管、颌下及颈部淋巴结有无肿大、触痛，触试下唇有无麻木或感觉异常。有无张口受限及受限程度。(2)口内检查：注意下颌阻生第三磨牙的萌出情况及阻生类型，牙冠发育沟是否明显，有无龋坏，冠周龈组织炎症情况及龈袋有无溢脓。第二磨牙远中面有无龋坏，牙有无松动及叩痛，周围软组织有无炎症，第二磨牙远中面与下颌升支前缘的距离能否容纳下颌第三磨牙。,3x线片检查应常规作x线摄片检查。注意观察阻生牙萌出的程度、位置、类型；牙根的数目(单根、融合根、多根)与形态(长度、分叉大小、弯曲方向)；牙根与下颌管的关系，周围骨组织的情况；阻生牙与邻牙的关系，特别注意邻牙有无远中龋坏，远中牙槽骨吸收程度，并注意阻生牙与邻牙的牙根情况(如短根、融合根等)；注意阻生牙周围的骨质有无硬化致密等。术前的x线检查对阻力分析、手术设计、术中注意要点等方面有重要的参考价值。,下颌第三磨牙拔除术,阻力分析,下颌第三磨牙情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析。一般来说，可有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。,1软组织阻力指下颌第三磨牙的牙冠已从颌骨内萌出，仅部分或全部被软组织覆盖，阻碍对该牙拔除的阻力。拔牙时，需要作松弛切口，分离覆盖的软组织来解除阻力,2硬组织阻力(1)冠部骨阻力：是下颌第三磨牙的牙冠周围被部分或全部牙槽骨质覆盖，阻碍对该牙拔除的阻力。拔牙时，需去除部分骨组织，暴露牙冠后才能解除。如采用减少牙冠的近远中径或颊舌径(分牙法)，或扩大牙槽窝(增隙法或去骨法)，或两法合用来解除阻力。,(2)根部骨阻力：指下颌第三磨牙牙根本身的解剖形态所产生的阻碍该牙拔除的阻力(如根异常弯曲、根肥大、长根、多根、根分又过大)，术前必须充分了解牙根的情况，结合X线检查及其它阻力情况分析，采用分牙法或去骨法，或两法皆用，以解除。,3邻牙阻力指下颌第二磨牙牙冠远中面所产生的阻碍第三磨牙拔除的阻力。拔牙时，需根据下颌阻生牙与邻牙的紧密程度和阻生的位置而定。该阻力解除的方法与解除冠部和根部骨阻力的方法相同。,下颌第三磨牙拔除术,拔除方法,1、麻醉,下齿槽神经阻滞麻醉、颊侧、颊侧近中、颊侧远中作粘膜下浸润麻醉。,2切开及翻瓣,切口分远中切口、颊侧切口或由远中及颊侧切口组成的角形切口，可根据具体情况选用。,远中切口：在下颌升支外斜线的舌侧，由距离第二磨牙远中面约1.5cm处，由后向前切开，直抵第二磨牙远中面的中央，然后转向颊侧直到第二磨牙颊侧远中角或第一、二磨牙的牙间隙处。要注意远中切口不要偏向舌侧，此处组织松软，血运丰富，易引起过多出血、水肿或有损伤舌神经的可能。,下颌第三磨牙拔除术,3、去骨：4、分牙5、增隙6、拔除阻生牙7、拔牙创处理8、缝合9、压迫止血10、术后注意事项,下颌第三磨牙拔除术,下颌第三磨牙拔除术,牙根拔除术,残根：龋病破坏或死髓牙冠折后残留在牙槽窝内，四周有炎性肉芽组织，根尖吸收，易于拔除,断根：拔牙过程中用力方向不对或用力过大，引起根端折断遗留在牙槽窝，断根锐利有光泽，拔除困难。,原则：断根应取出根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,翻瓣去骨取根法,牙根拔除术,该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟,拔牙创的愈合,血凝块形成拔牙后15min作用血块机化拔牙后数小时，24h后成纤维细胞长入1w后有肉芽组织形成,骨组织修复,1w后开始4w后新骨充满拔牙创3m后定型,上皮覆盖拔牙创,拔牙后34d；约1w1m完成,拔牙术的常见并发症及防治,一、术中并发症的防治,1.软组织损伤,牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口底,原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住牙龈牙挺无保护防治：正确操作；注意保护；复位缝合,拔牙术的常见并发症及防治,2.牙根折断,原因：操作不当；解剖不熟悉防治：正规操作；熟悉解剖；采用合适方法拔除断根,3.牙槽骨损伤,常见于上颌第一磨牙，上、下颌智齿,原因：骨板薄，病理性粘连，操作不当防治：正确的操作，尽量保留骨片,拔牙术的常见并发症及防治,4.口腔上颌窦交通,原因：常为解剖学原因防治：术前X-ray，术中仔细操作避免断根，不可垂直方向用力处理：保护好血凝块二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻碘仿纱条填塞生物膜覆盖,拔牙术的常见并发症及防治,5.神经损伤（下牙槽神经、舌神经、颊神经、鼻腭神经）,以下颌第三磨牙常见牙根推入下牙槽N管内或机械损伤下唇麻木尽可能取出断根有麻木者用营养神经药物,6.颞下颌关节脱位,原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位颞下颌关节,拔牙术的常见并发症及防治,8.下颌骨骨折,7.牙或者牙根进入邻近间隙,以下颌第三磨牙常见翼颌间隙为常见部位摄X线片定位尽可能取出沿舌侧龈缘切开取出断根,原因：用力不当劈牙方向或位置错误病理性（角化囊肿、成釉细胞瘤）牙位置过深，去骨量过多防治：正确操作，术前X-ray检查，骨折固定,9.拔错牙,二、术后并发症,拔牙术的常见并发症及防治,1.拔牙后出血,定义：拔牙创压迫半小时后仍然出血不止，或第二天再次出血原因：全身性（血液系统疾病、高血压、肝胆系统疾病）局部性（牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内肉芽组织或异物、继发感染、小动脉损伤）,清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药,处理,拔牙术的常见并发症及防治,2