诊断咳嗽、咯血、发绀、呼困、心悸、排尿异常.ppt

诊断学,2,第四节咳嗽与咳痰（coughandexpectoration）,掌握:病因*临床表现*伴随症状,3,概述,咳嗽：呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰：指气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借咳嗽动作排出的过程。,4,咳嗽的发生机制,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,5,咳痰的发生机制,痰：,不包括口、鼻、咽喉部的分泌物,刺激,呼吸道分泌物,痰液,腺体分泌增多感染的坏死组织,6,病因*,呼吸道疾病,胸膜疾病,感染、肿瘤、变态反应性疾病、呼吸道异物等,胸膜炎、气胸,其他因素,ACEI药物、心理性咳嗽,7,病因,心血管疾病,中枢神经因素,左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞,大脑皮质冲动传至延髓中枢脑炎脑膜炎,8,中央型肺癌,9,肺结核伴支气管播散,10,临床表现*,咳嗽的性质咳嗽的时间与规律咳嗽的音色痰液的性质和痰量颜色与气味,11,临床表现-咳嗽的性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少，呈刺激性呛咳,咳嗽有痰液，多为连续性,异物吸入、急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核,肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,12,临床表现-咳嗽的时间与规律,突发：刺激性气体、异物长期慢性发作：慢性呼吸道疾病-慢支支扩清晨：慢性支气管炎夜间：左心衰竭季节变化：慢支、哮喘,13,临床表现-咳嗽的音色,声音嘶哑,金属音调,鸡鸣样咳嗽,声音低微或无声,喉炎、喉结核、喉癌等,纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌,会厌炎、喉部疾患和气管受压,极度衰弱或声带麻痹患者,14,临床表现-痰的性质和痰量,粘液性慢性炎症浆液性渗出,肺水肿脓性细菌性下呼吸道感染血性支扩、肺癌、肺结核,15,痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿痰量增多病情加重痰量减少病情好转痰量减少、全身中毒症状加重痰液引流不畅,16,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。,17,分层现象：上层为泡沫中层为浆液性或浆液脓性下层为坏死组织,18,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。,19,临床表现-颜色与气味,铁锈色肺炎链球菌肺炎粉红色乳状金葡菌肺炎粉红色泡沫状急性肺水肿绿色黄疸，铜绿假单胞菌恶臭厌氧菌,20,伴随症状,21,思考题,1、咳嗽的病因有哪些？2、干性咳嗽和湿性咳嗽的区别？,22,第五节咯血（hemoptysis）,掌握:概念病因与发病机制*临床表现*咯血与呕血(hematemesis)的鉴别*伴随症状,23,概念,定义：喉及喉以下呼吸道出血经口腔排出者包括：大量咯血血痰痰中带血,24,咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有痰性状常有血痰数日无痰,咯血与呕血的鉴别*,25,病因与发生机制*,1、支气管疾病支气管扩张(bronchiectasis),26,支气管肺癌(bronchiogeniccancer),27,2、肺部疾病肺结核(tuberculosis),28,肺炎(pneumonia),29,3、心血管疾病二尖瓣狭窄左心衰：肺淤血，肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致,30,4、其他血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,31,临床表现*,1、咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：500ml以上或一次300-500ml咯血量与病情严重程度不成正比！,32,大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续或间断性慢支炎、支原体肺炎：痰中带血，伴剧烈咳嗽,33,2、颜色鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色冻胶样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎,34,暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰：急性左心衰黏稠暗红色血痰：肺栓塞,35,3、年龄青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症,36,伴随症状,脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热黄疸：肺炎球菌肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌,37,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌呛咳：肺癌、支原体肺炎,38,思考题,1、咯血和呕血的鉴别？2、咯血的伴随症状有哪些？,39,第七节发绀（cyanosis）,握掌：概念发生机制#病因与分类#伴随症状,40,概念,血液中还原血红蛋白异常血红蛋白衍生物在某些部位表现较明显,皮肤、粘膜呈青紫色,高铁血红蛋白硫化血红蛋白,41,发生在口唇、指趾、甲床等部位。,42,发生机制#,当严重贫血Hb18g/dl时(高原地区)，虽然SaO285%发绀,不缺氧,Hb+o2=Hbo2Hb=15g/dl，正常SaO2为100%还原Hb5g/dl发绀Po234mmHg事实上，当SaO285%时发绀,43,病因及分类#,血液中还原血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀,血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,44,（1）中心性发绀（centralcyanosis）,肺性发绀：呼吸功能不全，肺氧合不足严重胸膜肥厚粘连见于严重呼吸系统疾病：呼吸道梗阻重症肺炎阻塞性肺气肿肺淤血肺水肿,45,心性发绀：异常通道左心衰静脉血未氧合肺淤血水肿分流量1/3心输出量通换气障碍发绀发绀见于发绀型先心病：Fallot四联症等,46,(2)周围性发绀(peripheralcyanosis),机制：周围血液循环障碍特点：肢体末梢与下垂部位皮肤发凉加温或按摩后缓解分类：,淤血性发绀,缺血性发绀,47,淤血性发绀:体循环淤血见于：右心衰缩窄性心包炎周身末端发绀局部静脉病变局部发绀,48,缺血性发绀：周围组织血流灌注不足见于：严重休克周身发绀肢体动脉闭塞局部发绀小动脉强烈收缩（如寒冷）,49,(3)混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀并存意义：左心功能不全肺淤血肺心病呼衰心衰,50,病因及分类#,血液中还原血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀,血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,51,(1)高铁血红蛋白血症,先天性的特点：自幼即有发绀有家族史无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原因身体一般健康状况较好,52,(1)高铁血红蛋白血症,后天获得性的特点：机制：Fe2Fe3(无携氧能力）高铁血红蛋白30g/L发绀病因：常见于伯氨喹啉磺胺类亚硝酸盐苯丙砜氯酸钾硝基苯次硝酸铋苯胺等中毒,53,发绀特点：急、重氧疗无效静脉注射亚甲蓝大剂量Vc发绀消退肠源性青紫症：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的中毒性高铁血红蛋白血症，出现发绀。,54,(2)硫化血红蛋白血症,病因：服用含硫药物或化学品先决条件：肠道内有大量H2S机制：H2S+Hb硫化Hb（一旦形成，始终存在，直至RBC破坏）硫化血红蛋白5g/L发绀,55,伴随症状,呼吸困难(dyspnea)杵状指(趾)：病程长意识障碍,56,思考题,什么叫发绀？中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？,57,第六节呼吸困难（dyspnea）,掌握：病因肺源性呼吸困难的分类*心源性哮喘*右心衰竭的发生机制,58,概念,患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动,59,60,病因,呼吸系统疾病循环系统疾病中毒神经精神性疾病血液病,空气（氧）,肺,心,血,61,发生机制及临床表现,1.肺源性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2吸气性呼气性混合性,62,类型时像特点病因,吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征,呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱,混合性吸气与呼气BS异常换气功能障碍病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类*,63,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三凹征,64,2.心源性呼吸困难：左/右心衰左心衰竭呼吸困难机制肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺活量肺循环压力：刺激呼吸中枢,65,左心衰呼吸困难的特点有引起左心衰的基础病因混合型呼困两肺底湿罗音改善左心功后呼困减轻,66,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。也称为心源性哮喘。,夜间阵发性呼吸困难*,67,右心房与上腔V压刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限,右心衰竭呼吸困难的机制,68,4.中毒性呼吸困难-尿毒症DKA有机磷5.神经精神性呼吸困难-脑病癔症6.血源性呼吸困难-贫血,69,伴随症状,哮鸣音：哮喘急性左心衰胸痛：自发气胸发热、胸痛：肺炎、结核、心梗、胸膜炎昏迷：脑炎、脑膜炎、脑出血、中毒,70,思考题,1、三凹征属于呼吸困难中的哪一类？2、什么是心源性哮喘？,71,第九节心悸（palpitation）,掌握：心悸的病因*心悸的伴随症状#,72,第九节心悸（palpitation）,定义：一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力，心悸时，心率可快可慢，也可有心律失常，事实上心悸本身临床意义不大，不能完全与心脏病等同。,73,发病机制,尚不十分清楚，一般认为与心动过速，每次心搏出量大，心律失常有关。,74,血流动力学的改变：心肌收缩力增强，心搏量增加心律失常：心动过速心动过缓神经体液调节：心力衰竭神经精神因素：自主神经功能紊乱,75,病因,1、心脏搏动增强：生理性：1）健康人剧烈运动、精神过度紧张。2）饮酒、浓茶、咖啡后。3）应用某些药物：肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片。,76,病理性：1）心室肥大高心病、主A关闭不全、风心病二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室缺,77,2）其他引起心脏搏出量增加疾病：甲亢贫血发热：基础代谢率低血糖症、嗜铬C瘤：肾上腺分泌心率加快心悸,78,2、心律失常：心动过速，心动过缓，心律失常3、心力衰竭：各种原因引起的心力衰竭4、心脏N官能症：由植物N功能紊乱引起，多见女性，除心悸外有失眠、头昏、头痛、耳鸣、记忆力。,79,5、受体亢进综合征：自主神经功能紊乱，紧张时易发生6、更年期综合征：内分泌与自主神经功能紊乱7、其他：大量胸腔积液，高原病,80,伴随症状,1伴心前区痛：心绞痛、心梗、心脏N官能症2伴发热：风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎3伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、室颤、阵发性室性心动过速、病窦,81,4伴贫血：急性失血、慢性贫血心悸多在劳累后明显5伴消瘦及出汗：甲亢,82,思考题,引起心悸的病因有哪些？,83,第十三节尿量与排尿异常,掌握：少尿，无尿，多尿的概念少尿，无尿，多尿的病因和发病机制,84,定义：1.少尿oliguria：24h尿量2500ml4.尿失禁：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失，使尿液不自主地流出,85,病因和发病机制,1.少尿和无尿（1）肾前性：有效血容量减少；心脏排血功能下降；肾血管病变（2）肾性：肾小球病变；肾小管病变（3）肾后性：机械性尿路梗阻肿瘤、前列腺外压等；术后瘢痕挛缩、肾扭转,86,2.多尿（1）生理性：水摄入多，利尿剂（2）病理性：内分泌系统疾病：垂体性尿崩症、糖尿病、甲旁亢、原醛肾脏病：肾性尿崩症、肾小管损害精神性烦渴,87,伴随症状,1少尿伴肾绞痛肾动脉血栓或栓塞，肾结石伴心悸气促，胸闷不能平卧心功能不全伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症肾病综合征伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染肝肾综合征,88,少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿：急性肾炎少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛：急性肾盂肾炎少尿伴有排尿困难：前列腺肥大,89,2多尿多尿伴有烦渴多饮，排低比重尿：尿崩症多尿伴有多饮多食和消瘦：糖尿病多尿伴有高血压，低血钾：原发性醛固酮增多症,90,多尿伴有酸中毒，骨痛和肌麻痹：肾小管性酸中毒少尿数天后出现多尿：急性肾小管坏死恢复期多尿伴神经症症状：精神性多饮,91,排尿异常：正常人日间排尿4-6次，夜间0-2次排尿异常的表现：尿频尿急膀胱刺激征尿痛bladder-stimulussign,92,病因与临床表现：1、尿频1）生理性：饮水过多、紧张、寒冷2）病理性：多尿性尿频炎症性尿频神经性尿频膀胱容量减小尿道口周围病变,93,2、尿急1）炎症：膀胱炎、尿道炎2）结石和异物3）肿瘤：膀胱癌、前列腺癌4）神经源性：精神因素、神经源性膀胱5）高温：尿液浓缩刺激尿道所致,94,3、尿痛排尿开始时尿痛：尿道炎症终末性尿痛：膀胱炎、前列腺炎,95,思考题,什么是少尿，无尿和多尿？少尿和无尿的病因？,96,关键词,Symptom,sign,fever,pyrogen,infectivefever,fevertype,continuedfever,remitten