消化系肝脏超声PPT课件.ppt

肝脏超声,1,保定市第一中心医院,第一节肝脏,大纲一、肝脏解剖：分叶分段、肝静脉、门静脉及肝内胆系解剖二、检查方法及正常肝脏超声表现三、肝脏弥漫性病变：急性病毒性肝炎、肝硬化、血吸虫病肝脏、脂肪肝及非均匀脂肪肝的超声表现四、肝脏含液性病变：肝囊肿、肝脓肿及肝包囊虫病的病理特征及超声表现五、肝脏良性实性占位病变：肝血管瘤、肝局灶性结节性增生、良性腺瘤、炎性假瘤的病理特征、超声表现及超声造影表现六、肝脏恶性肿瘤：原发性肝癌、继发性肝癌、胆管细胞癌的超声表现及超声造影表现；小肝癌的超声特征及其病理基础,2,保定市第一中心医院,3,第一节肝脏,保定市第一中心医院,4,保定市第一中心医院,5,一、肝脏解剖,保定市第一中心医院,一、肝脏解剖,肝脏外形呈楔形，前、后、左、右四个缘；上、下两个面；前缘薄而锐利，肝切迹及胆囊切迹；后缘厚而圆钝，中间有下腔静脉窝上口；,肝上面（膈面），呈圆顶状，表面有腹膜反射形成的韧带，横行韧带有左、右冠状韧带及左、右三角韧带、纵行的有镰状韧带、肝圆韧带，隔面后部部分没有腹膜被覆，称裸区。,6,保定市第一中心医院,一、肝脏解剖,肝副叶：常出现在肝右叶下方。呈舌状突出，肝右叶下端逐渐变小后又突然变大，与肝右叶分界明显，称为Riedel叶。,肝下面（脏面），左、右两条纵沟和中间的横沟，呈“H”形。横沟为第一肝门，肝圆韧带：是胎儿时期的脐静脉于出生后萎缩形成的静脉索；静脉韧带，为胎儿时期静脉导管的遗迹。,7,保定市第一中心医院,（2015）肝脏脏面“H”形沟内的结构不包括：EA.胆囊窝B.肝圆韧带C.下腔静脉沟D.第一肝门E.镰状韧带,保定市第一中心医院,9,肝脏的管道系统,由脾静脉和肠系膜上静脉在胰腺颈部后方汇成，斜向右上进入肝十二指肠韧带的游离缘内，位于胆总管和肝固有动脉的后方。,成人的门静脉长约8cm，直径约1.5cm,门静脉,保定市第一中心医院,10,肝脏的管道系统,胆管在肝内走行大体与门静脉一致左、右肝管走行在左、右门静脉的腹侧，胆总管：位于门静脉主干的右前方，,门静脉分支：左叶：左门脉横部、矢状部、左内支，左外上、下段支呈“工”字形分布；右叶内：右门脉主干、右前、后分支,胆管系统,保定市第一中心医院,11,肝脏的管道系统,肝静脉主要有三条左、中、右汇入下腔静脉，汇入处称为第二肝门。（1）肝左静脉：位于左叶间裂内，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉：主干位于正中裂的后半部，汇入下腔静脉的左前壁。（3）肝右静脉：主干行走于右叶间裂开口于下腔静脉右侧壁。三支肝静脉汇入下情静脉管径逐渐增粗。,保定市第一中心医院,（2016）肝脏第二肝门的解剖结构不包括：EA.肝左静脉B.肝右静脉C.肝中静脉D.下腔静脉E.门静脉左支,保定市第一中心医院,13,肝脏的分叶,保定市第一中心医院,肝脏的分叶共分为5叶8段,目前临床多以肝内血管为界，进行肝脏分叶分区，即以肝静脉为区域分界，以门静脉分支为中心，结合静脉韧带进行分区。以肝中静脉为界将肝脏分为左半肝和右半肝；由肝左静脉将左半肝分为左内叶和左外叶；肝右静脉将右半肝分为右前叶和右后叶。,14,保定市第一中心医院,（2016）关于肝叶分段法的叙述，错误的是：AA.正中裂将肝分为右前叶和右后叶B.肝左静脉将左叶分为左内叶和左外叶C.肝中静脉将肝分为左叶和右叶D.肝右静脉将肝分为右前叶和右后叶E.静脉韧带将尾状叶与左外叶分开,保定市第一中心医院,（2016）关于肝脏分叶分段，正确的是：ABCA.肝左静脉区分左内叶和左外叶B.肝右静脉区分右前叶和右后叶C.肝中静脉区分肝左叶和肝右叶D.门静脉右支区分右前叶和右后叶E.静脉韧带区分右前叶和右后叶,保定市第一中心医院,17,保定市第一中心医院,18,检查体位,检查途径,肝脏的超声扫查方法分为：顺序平行扫查、顺序偏角扫查和分叶定位扫查，跳跃式扫查容易漏诊。,保定市第一中心医院,19,常用检查切面,保定市第一中心医院,20,保定市第一中心医院,21,正常肝脏声像图,肝脏包膜回声肝脏前包膜呈细线状，光滑完整，膈面呈弧形中强回声。肝左叶边缘呈锐角，肝右叶边缘为钝角。,肝实质回声呈细小点状中等回声，分布均匀，比肾实质回声略强。短线状中等回声，肝内的管道系统回声。,保定市第一中心医院,22,肝内管道回声,门静脉肝脏的多个切面可以显示门静脉的二维图像，为由肝门入肝的管道回声，呈分支状，走行自然，管壁回声较强，彩色多普勒显像(CDFI)管腔内充满红色的血流信号，频谱多普勒(PW)显示为位于基线上方的持续性、略随心跳及呼吸影响的血流频谱。,保定市第一中心医院,（2016）正常的肝脏内，回声相对较强的结构是：DA.肝静脉B.肝脏实质C.Glisson鞘D.门静脉E.肝动脉,保定市第一中心医院,24,肝内管道回声,胆管胆总管：位于门静脉腹侧的管状回声，上段位于门静脉的右前方；左、右肝管：位于门静脉左、右主干分支腹侧的管状回声；肝内胆管：伴随肝内门静脉分支的细小管状回声。,保定市第一中心医院,25,肝内管道回声,肝静脉二维图像上显示为：三条无回声暗带，走形较直，管壁回声薄而光滑，管径逐渐变粗，呈放射状，汇于下腔静脉（第二肝门），CDFI显示为蓝色的血流信号，PW为主波位于基线下方的三相或四相形血流频谱。,保定市第一中心医院,26,纵切面声像图,（1）肝、腹主动脉切面：上腹部正中偏左约1cm左右处纵切面图像，以腹主动脉粗管状结构为特征，显示肝左外叶上段和肝左外叶下段矢状断面。肝左叶呈三角形，膈面较平坦，下缘锐利，深方为主动脉暗带回声。肝实质回声呈均匀的细点状，高于肾脏皮质回声。,（2）肝、下腔静脉切面：上腹部中线偏右约1cm处纵切面图像，以肝脏深方可见下腔静脉为特征，显示肝左内侧叶(方叶)和尾状叶的矢状断面。肝膈面为弧形回声，紧贴横膈与心脏相邻，下缘光滑锐利；后方为肝尾叶回声，与管状无回声暗带、下腔静脉回声相邻。肝实质内分别可见门脉及肝静脉等管状回声。,保定市第一中心医院,27,纵切面声像图,（3）肝、胆囊切面右锁骨中线附近的纵切面图像，显示肝右前叶上段和肝右前叶下段与胆囊间关系。肝脏回声大致呈三角形，膈肌为弧形强回声，肝下方为胆囊图像。,（4）肝、右肾切面为右锁骨中线与腋前线之间的纵切面图像，显示肝右叶后叶上段和下段与右肾和结肠间的关系。在脏下方可见右肾图像。,保定市第一中心医院,28,横切面声像图,（1）通过第一肝门附近的横切面：主要显示第一肝门附近的结构，可见左门脉横部，管壁清晰，回声较强，其后与下腔静脉横切面之间为肝尾叶回声。,（2）通过肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）部位的横切面：探头置于右上腹部向右侧膈顶部倾斜约4560的斜行横切面图像，显示三支肝静脉回声，将肝脏分为左外侧叶、左内侧叶、右前叶及右后叶。,保定市第一中心医院,29,斜切面声像图,(1)右肋间、肋缘下沿门静脉长轴斜切面：为左侧卧位沿第七、八、九肋间扫查的断面图像，显示门静脉及其在右肝内的分支,(2)剑下斜切面：为探头置于剑突下向头侧倾斜的断面图显示左门脉及其分支图像，呈“工字”形，此切面将肝左叶划分为左内叶和左外叶,保定市第一中心医院,30,测量规范及正常值,(1)肝脏左叶厚度和长度测量的标准切面：以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面，向上尽可能显示隔肌。测量位置：左叶厚度测量点分别置于肝左叶前后缘最宽处的肝包膜（包括尾状叶）部位；测量其最大前后距离：左叶长度测量点分别置于肝左叶的上下缘包膜处与人体中线平行。正常参考值：肝左叶厚径56cm，肝左叶长径59cm。,保定市第一中心医院,31,测量规范及正常值,(2)肝脏右叶最大斜径（第二肝门）测量标准切面：以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量切面。测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。,正常参考值（cm）：正常成年人1214cm。,保定市第一中心医院,32,测量规范及正常值,(3)门静脉及胆总管的宽度测量标准切面：以右肋缘下第一肝门纵断面为标准测量切面，胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。测量位置：门静脉测量要求在距第一肝门1-2cm处测量其宽径，胆总管测量要求在其全长之最宽处测量。正常参考值：门静脉主干宽度（内径）1.01.2cm，压力：1.3-2.4kPa，为入肝平坦波形血流频谱，流速受呼吸影响，约1120cm/s；胆总管宽度（内径）0.40.6cm,保定市第一中心医院,（2016）肝脏声像图全面描述应包括：EA.外形、包膜、实质内部回声B.外形、包膜、实质内部面声，后方有无衰减C.外形、包膜、实质内部回声，肝内门脉有无异常D.外形、包膜、实质内部回声，肝内胆道有无异常E.外形、包膜、实质内部回声，肝内管腔结构有无异常,保定市第一中心医院,34,保定市第一中心医院,35,急性病毒性肝炎,1)二维超声肝脏：肝脏不同程度增大，肝缘角变钝。肝实质回声减低，呈密集细点状回声。肝门静脉管壁、胆管壁回声增强。胆囊：胆囊壁增厚、毛糙，或水肿呈“双边征”，胆汁透声性差，胆囊腔内可见细弱回声。部分病例胆囊腔缩小，或胆囊暗区消失呈类实性改变。脾：脾大小正常或轻度增大。重症肝炎急性肝萎缩，肝脏缩小，初期肝实质可呈均匀、细小的强回声，后期约1/3的病例表现为不规则的强、弱相间回声，肝静脉细小，门静脉多呈扩张。胆囊缩小，充盈不佳。脾脏可缩小，并可见腹水回声。2)彩色多普勒超声：有研究报道，肝动脉收缩期、舒张期血流速度可较正常高。,保定市第一中心医院,36,肝硬化,是由一种或多种原因引起的肝脏慢性、进行性疾病，临床上最常见的是门脉型肝脏硬化，其次为坏死后性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化及淤血性肝硬化，在血吸虫病流行区，血吸虫病性肝硬化多见。肝硬化早期无明显临床表现，晚期以肝功能损害、门脉高压为主要临床表现，并可见出现多种严重的并发症，如上消化道出血、肝癌等。,保定市第一中心医院,37,肝硬化,声像图表现1、肝脏大小：早期肝脏可肿大，晚期则缩小，以至萎缩变形；2、肝包膜回声：肝包膜增厚，不光滑，门脉型肝硬化呈锯齿状或波纹状，坏死后则呈结节状；,保定市第一中心医院,38,肝硬化,3、肝内回声：呈弥漫性增强，光点粗大，有类似结节样回声表现，肝静脉变细、迂曲或显示不清，主门脉管径增宽，一般1.3cm；,保定市第一中心医院,39,肝硬化,4、脾肿大：脾厚度4.0cm，或长径12cm，脾静脉增宽，管径0.8cm；5、腹水：少量腹水时仅在肝周间隙内见条带状无回声区，大量腹水时、于腹腔内可见大片状不规则性无回声区；,保定市第一中心医院,40,肝硬化,6、胆囊壁增厚呈“双边征”，为门脉高压所致胆囊静脉回流受阻及低蛋白血症导致；7、并发肝癌：肝硬化病变中原发性肝癌的发生率极高，要仔细扫查有无肝癌结节。8、可检测到肝动脉血流速度增快，血流信号增加。,保定市第一中心医院,（2016）下列符合肝硬化超声表现的是：ABCDEA.肝脏体积缩小，形态异常B.实质弥漫性增强，光点增粗，可有结节样回声C.肝静脉走行及管腔无异常变化D.胆囊壁呈双边样增厚E.门静脉扩张，脾大或腹水,保定市第一中心医院,42,肝硬化鉴别诊断,1、弥漫性肝癌：肝脏体积明显增大，部分病例可见门静脉内瘤栓，CDFI可检出高速的动脉血流信号；2、布加氏综合征：多表现为肝硬化的症状，肝脏的声像图表现大致相同，但前者肝尾叶明显增大，多见肝静脉扩张，下腔静脉可见局限性狭窄，远端扩张。,保定市第一中心医院,43,肝硬化鉴别诊断,特发性非硬化性门脉高压综合征：又名肝内型窦前阻塞性门脉高压症。门静脉血栓形成、门静脉狭窄等因素是引起本病的重要原因。临床表现为反复呕血及黑粪，无肝脏失代偿期的表现。门静脉海绵样变性：正常门静脉结构消失，门静脉分布区域呈蜂窝状回声，管壁增厚回声增强，管腔内可见血栓回声，其内可检测到门脉血流频谱。,保定市第一中心医院,44,血吸虫病肝硬化,肝脏肿大、缩小或不规则，通常左叶增大，右叶萎缩；肝包膜增厚，不平滑；肝实质回声不均匀，呈网格状、鱼鳞状；增生的结缔组织将肝细胞分隔呈小结节状；并见强回声斑伴声影；门静脉管腔狭窄，管壁增厚，肝静脉走行迂曲，管壁不清晰，变细，可伴有门脉高压表现。,保定市第一中心医院,45,脂肪肝,定义：肝细胞内脂质积聚超过肝脏湿重的5%时，称为脂肪肝。肝细胞内脂质成分：依病因不同可以是三酰甘油、脂肪酸、磷脂或胆固醇酯等，其中以三酰甘油为多。,分型：轻型：肝细胞内脂肪含量5%10%中型：肝细胞内含脂肪10%25%重型：肝细胞内含脂肪25%50%或30%,保定市第一中心医院,46,脂肪肝,脂肪肝是常见的临床现象，而不是一个独立的疾病。临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。实验室检查缺乏特异性，确诊靠肝穿刺活检。脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。脂肪肝分为均匀性和非均匀性两种类型：均匀性脂肪肝在临床上多见，超声图像具有典型特征，可明确诊断。非均匀性脂肪肝发病率较低，也称局灶性脂肪肝或局灶性脂肪浸润，是脂肪肝的特殊类型，超声虽可作出诊断，但常易误诊为肝血管瘤或肝内占位性病变。,保定市第一中心医院,47,声像图表现,(一)单纯性脂肪肝肝脏轻度或中度肿大，肝边缘变钝；肝区近场回声弥漫性细密增强，强度高于脾脏和肾脏；远场回声衰减，光点稀疏，开大增益，回声亦无明显增强；肝内管道结构显示不清晰。,保定市第一中心医院,48,(二)不均质性脂肪肝低回声型：脂肪肝背景下见不规则的低回声区，为正常的肝组织或轻度脂肪浸润的肝组织回声；与肝肿瘤鉴别：1）无包膜，周边无声晕；2）正常组织的低回声区内见有血管穿行，且血管无受压、浸润，移位变形；3）结合肝脏整体回声表现。非均匀性脂肪肝声像图的最大特征是无占位效应。,保定市第一中心医院,49,1、局灶浸润型：好发于肝左内侧叶及右前叶胆囊床附近。多呈片状致密的强回声，无明显的占位效应；2、叶段浸润型：脂肪浸润的强回声沿叶段分布，边界清晰，亦无明显的占位效应；3、弥漫非均匀浸润型：显示为肝实质回声弥漫性回声增强，仅见残存小片状正常肝组织的低回声区，多见于肝内侧叶或右肝前叶胆囊床附近。4、正常的肝组织内出现脂肪堆积区。声像图表现为局部出现一个或多个团块状回声增强区域，分布欠均匀，形态欠规整，边界清晰，直径多小于5cm。,强回声型：,保定市第一中心医院,50,不均质性脂肪肝,与肝血管瘤鉴别：肝内出现圆形或椭圆形的强回声，分布均匀，边界清晰，后方回声无衰减，瘤体于肝组织间有小血管的管道相通。,保定市第一中心医院,51,保定市第一中心医院,52,肝囊肿,可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性，其中以先天性最常见，多是起源于肝内迷走的胆管，内壁光滑，内衬上皮细胞；多无临床症状，一般是在超声检查时偶然发现。,声像图表现肝实质内可见单发或多发圆形或椭圆形无回声暗区；囊壁薄、纤细、光滑；后壁或深方组织回声增强；可见侧壁声影；若合并囊内出血或感染时，囊内可见弥漫性点状或团状回声。,保定市第一中心医院,（2016）患者超声体检发现肝区病变，呈圆形，边界清晰，整齐光滑，直径1.2cm，内部无回声，后方回声明显增强。根据声像图特征，该患者考虑的诊断是：CA.肝脓肿B.肝血管瘤C.肝囊肿D.肝癌E.肝囊肿合并出血,保定市第一中心医院,（2016）患者男40岁，右上腹胀痛伴有低热，肝区轻叩痛，肝肋下3cm，超声见右叶有4mx6cm大小的边缘光滑的无回声，内见较密集的点状回声，最可能的诊断是：BA.早期肝脓肿B.肝囊肿合并感染C.肝血肿D.肝脓肿完全液化E.肝癌坏死液化,保定市第一中心医院,55,肝囊肿鉴别诊断,超声显像诊断肝囊肿敏感性较高，可发现直径5cm，或几个结节融合呈巨大肿块；多数呈圆形、椭圆形或分叶状:边界不规则，周边晕可因肿瘤穿破包膜而显示不完全或不规则:以不均匀强回声多见，肿瘤内可见液化坏死区。,原发性肝癌,保定市第一中心医院,96,弥漫型：肝脏变形，边缘呈结节状;肝内正常纹理结构紊乱，肝实质回声不均匀，呈不规则斑块状，不易与结节型肝硬化鉴别；肝内门静脉分支管壁显示不清及残缺或管腔内实性癌栓填充是其重要特征；彩色多普勒显示肝门部肝动脉明显扩张，流速增快；实性回声内可见较丰富的血流信号回声，并检查测到动脉血流频谱。,原发性肝癌,保定市第一中心医院,97,肝癌诊断的间接征象、肝脏肿大、变形。、边缘征或边缘血管征：如肿瘤周围低回声晕，似小等号“”状的小血管断面，及门脉分支、肝静脉受压变形或环绕现象。,原发性肝癌,保定市第一中心医院,98,原发性肝癌,保定市第一中心医院,99,、肿瘤侵及门静脉、肝静脉后，出现管壁变形、残缺或管腔内瘤栓。、肿瘤快速生长，可对周围组织及邻近器官挤压，、出现淋巴转移时，肝门部、胰腺周围、及腹膜后大血管周围可见肿大的淋巴结回声。6、可见腹水回声。,原发性肝癌,保定市第一中心医院,100,原发性肝癌,保定市第一中心医院,101,小肝癌是指单个肿瘤结节小于或等于3cm，或癌结节不超过2个，其直径的总和小于或等于3cm的肝癌，(1)多呈椭圆形或类圆形，早期形态欠规整，边界欠清晰，逐渐边界清楚，轮廓较光整;(2)多表现为弱回声，也可为强回声、等回声及混合回声。(3)多数有弱回声晕，一般完整，宽度可达13cm，其病理基础与肿瘤周围的纤维包膜相关。(4)镶嵌征是因癌组织快速生长，同时周围纤维结缔组织增生包围所产生的病理过程所致。,原发性肝癌,保定市第一中心医院,102,(5)多数小肝癌后方回声轻度增强，其原因是肝癌声衰减值较正常肝实质小。(6)侧方声影，其形成与小肝癌的假包膜有关。(7)彩色多普勒声像图显示为彩色血流呈提篮状包绕肿物，瘤内可探及线条或环状彩色血流信号，并检测出高速的动脉型血流和门脉型血流。,保定市第一中心医院,103,鉴别诊断1、肝血管瘤：较小的毛细血管瘤声像图表现较典型，