儿科专业基地住培管理制度.doc

儿科专业基地住院医师规范化培训管理制度一、住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并随时巡视，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。二、病历书写规范与管理制度1、病历记录电子病例书写并打印，手写无效，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应用钢笔或签字笔签全名有效。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人生活史，生长发育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。11、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。13、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。三、三级医师查房制度（一）科主任、(副)主任医师查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人制定诊疗计划，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难、危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排(副)主任医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并随时巡视，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、日常工作制度（一）住院医师必须按时上下班，有事有病请假，工作未完成或接班医师未到不能下班）。（二）认真查房，耐心向病儿家长解释病情及回答相关问题。（三）新收病人必须于5分钟内有人负责接待，安排床位（不能冷落病人，重症患儿必须立即通知医生组织救治）。（四）在输液前或输液过程中发现液体浑浊，沉淀，有异物或患儿不适出现皮疹和其他不良反应，应立即停止输液，并报告当班医生及时作出处理，并保留所输液体和器械。（五）患儿病情发生较大变化，如严重输液，输血反应，过敏或原有病情加重，应及时报告上级医师或科主任，上级医师、科主任必须及时处理，重大情况向医务科及院长汇报。（六）发生医疗投诉，纠纷，当班医师须及时进行初步解释，若病儿家长不满意或问题较为严重应及时报告科主任，科主任必须尽快到达处理，必要时向医务科汇报。（七）急诊就诊病人，不论轻重应给予接诊，不得推诿，危急、重症患儿应立即给予抢救，并向上级医师汇报。（八）门诊留观正在输液或肌注的患儿若发生病情变化，如输液反应、过敏，门诊急诊医生必须及时处理，不